后侧显露病灶清除术

　　[适应证]

　　适用于病灶主要位于髂骨、脓肿在臀部的骶髂关节结核。

　　[麻醉]

　　腰麻或硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

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⑴切口	⑵切开臀大肌附着部
图1　骶髂关节后侧显露途径

　　1.体位、切口、显露　见骶髂关节显露途径[图1]。

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⑴翻开臀大肌，凿开骨质，形成骨瓣	⑵翻开骨瓣，清除病灶

　　2.凿开关节，清除病灶　自髂后上棘的上外方至坐骨大切迹顶部的区域，大体相当于骶髂关节。通常在髂后上、下棘之间凿一带蒂的长方形骨瓣（约4×3cm2）。骨瓣仅凿透上、下及外侧3面，内侧不凿开，任其与后侧的骶髂长韧带相连，形成带蒂的骨瓣，翻开骨瓣，即可显露病灶[图2 ⑴]，用骨刀、刮匙等清除病灶及切除显露的关节面，使骶髂关节形成新的骨粗糙面[图2 ⑵]，取髂骨松质骨充填骨腔，融合骶髂关节。

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⑶病灶腔内植骨后，将骨瓣复位

图2　右侧骶髂关节结核病灶清除术（后侧显露途径）

　　然后，用生理盐水冲洗创口。置入链霉素粉剂1g，将骨瓣复位，使之紧紧嵌入骨槽内[图2 ⑶]。将臀大肌瓣复位，缝合骶棘肌筋膜，再逐层缝合切口。最后，将病人翻身仰卧，在下腹部另作小斜切口，清除腰肌脓肿。

　　[术中注意事项]

　　1.臀上动脉来自髂内动脉，自坐骨大切迹顶端偏外穿出骨盆供应臀肌，术中一旦损伤，臀上动脉近心端即可缩回盆腔，使止血困难。其预防方法是：①剥离臀大肌时，可先顺髂后上棘向下剥离至髂后下棘（后者是坐骨大切迹内上方的最低点），再由此向上向外顺坐骨大切迹上缘剥离至该切迹顶端。②臀上动脉处于骨膜外，剥离臀大肌时，特别是沿坐骨大切迹剥离时，必须严格控制于骨膜下进行，切勿分破骨膜。

　　2.凿开骶髂关节形成骨瓣时，应注意不能用力过猛，以免骨刀误入盆腔，损伤盆腔后壁的血管和神经，凿进时应经常检查骨刀进入的深度。

　　[术后处理]

　　同前侧显露病灶清除术。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。