横突间融合术

　　多用于融合术后假关节形成、椎板缺损和腰椎滑脱病人，也用于椎板切除术后由于不稳定导致疼痛的病人。多用于腰椎。

　　[适应证]

　　1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。

　　2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。

　　3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

　　4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。

　　[禁忌证]

　　除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：

　　1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。

　　2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。

　　3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。

　　[麻醉]

　　上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位。

　　2.切口　沿骶棘肌外缘纵行切口，下端弧形向髂后上棘，长度根据融合横突部位而定[图1 ⑴]。也可用正中切口，兼顾两侧横突。

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⑴切口	⑵切开腰背筋膜，内拉骶棘肌，显露横突尖

　　3.显露　切开皮肤、腰背筋膜，沿骶棘肌外缘分开并拉向内侧，深部可触及横突，顺其纵轴切开骨膜，分开附在其上的肌肉、韧带；也可劈开骶棘肌，向两侧分开，显露横突背面及关节突[图1 ⑵]，压迫止血。如融合腰骶关节，需显露骶骨背面。

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⑶劈下部分髂嵴和小块骨作横突间植骨	⑷切除小关节囊及软骨面，植骨强化融合
图1　横突间融合术

　　4.植骨融合　将需要融合的横突、关节突或骶骨背面凿毛，取大块骨架在骨上，周围辅植以松质骨。然后压紧[图1 ⑶]。需要时，关节突间的关节囊和软骨面应予切除[图1 ⑷]。植骨取自下端切口的髂骨。

　　[术后处理]

　　同椎板融合术。