骨、关节结核病灶清除术

　　骨、关节结核多继发于肺结核及消化系统结核。在农村、山区仍较常见。骨、关节结核的基本疗法是休息，增加营养和局部限制活动。在抗结核药物治疗的基础上施行病灶清除术，可大大提高疗效，缩短疗程。

　　病灶清除术即用手术方法直接进入结核病灶，尽可能地清除冷脓肿、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织以及增生肥厚的滑膜组织。病灶清除术可以达到下列目的：①彻底切除某些骨、关节（如股骨大转子）结核病灶，使之于短期内愈合。②某些骨、关节（如脊柱）结核，由于解剖关节，虽难以彻底切除，但可清除大部分，制止病变进一步发展，并可同时施行椎体或椎板融合术，从而稳定局部病变，减少复发。③单纯滑膜结核或单纯骨结核，早期施行病灶清除术，可以停止病变发展，保存全部或大部关节功能。④清除病灶后，可使久治不愈的窦道愈合。

　　⑤病灶清除术可切除或破坏结核病灶周围的缺乏血供的坚硬厚壁，引起局部急性充血，利于人体抵抗力及抗结核药物发挥作用，从而加速治愈。⑥对脊柱结核并发截瘫的病人，在病灶清除术同时可解除脊髓压迫，使截瘫恢复。⑦骨、关节结核并发畸形（如髋关节结核并发屈曲畸形等）者，在病灶清除术同时可矫正畸形。⑧成人骨、关节结核，关节软骨破坏严重者，可于病灶清除术的同时行关节成形或融合术。

　　必须指出，骨、关节结核病灶清除疗法虽有很多优点，但不是所有骨、关节结核病人均需施行手术，需要手术的仅是其中具有适应证、全身情况允许手术的部分病人。近代非手术疗法也有不少进展，如能做到早期诊断，早期非手术治疗（包括休息、营养、药物治疗和局部注药等），部分骨、关节结核是可以达到治愈的，特别是乳幼儿的修复能力强，应较多地先采用非手术疗法。病灶清除术虽是某些骨、关节结核治疗中的重要环节，但不是唯一环节，更不能取代其他疗法，骨、关节结核是全身结核的局部表现，只能在全身及药物治疗的基础上才能进行病灶清除术。

　　[适应证]

　　1.四肢单纯骨结核，有明确死腔、死骨或窦道者。

　　2.四肢单纯滑膜结核非手术治疗无显效者。

　　3.关节部位深在、穿刺注药治疗有困难、非手术治疗效果不明显者（如髋关节结核）。

　　4.四肢全关节结核，有明显的关节软骨破坏，有死骨或并发窦道、畸形者。

　　5.脊柱结核伴有冷脓肿、死骨、截瘫长期不愈的窦道及有较多脓液排出者。

　　[禁忌证]

　　1.身体其他部位有活动性结核病灶（如浸润性肺结核、结核性脑膜炎等），应视为手术禁忌（如经合理治疗，病灶稳定或痊愈后，仍可考虑施行病灶清除术）。

　　2.全身多发性结核，一般情况不佳者。

　　3.脊柱结核并发截瘫，已有广泛褥疮、严重泌尿系感染、贫血、浮肿等全身情况不良者，应积极治疗，好转后争取手术。

　　4.经链霉素及其他抗结核药物治疗后，全身中毒症状无明显改善者。

　　5.老年人对手术的耐受力较差，乳幼儿的修复能力较强，均应先采用非手术疗法。

　　[术前准备]

　　骨、关节结核是一种慢性消耗性疾病，多数病人的全身情况较差。为了保证病人能安全地进行手术，使手术收到好的效果，必须做好充分的术前准备，切忌在准备不足的情况下手术。除一般手术的术前准备以外，骨、关节结核尚须做下列术前准备。

　　1.取得病人合作　骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此，多数病人有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作，实事求是地将治疗计划及后果（包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等）告诉病人及其家属，以取得合作。

　　2.进行必要的检查　术前应仔细体检并进行胸部透视，以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长，窦道分泌物多的病人，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。

　　3.改善全身情况　入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核病人的食欲较差，术前应设法增进病人食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。

　　4.药物治疗　抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好，易引起细菌耐药性的发生。一般多将链霉素与异烟肼联合应用。链霉素的用量因年龄大小不同，5岁以下每日0.25g，5～10岁0.33g，成人0.5～1.0g，1次或分2次肌肉注射。异烟肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗结核药物一般应用1周以后，结核中毒症状即可开始改善；2周左右时多数病人症状好转，可以手术。对氨柳酸钠易引起胃肠症状，影响食欲，临床较少应用。但当链霉素或异烟肼的疗效不佳时，可再加用对氨柳酸钠，用量为每日8～10g，口服或静脉点滴。

　　对上述药物耐药的病人，可应用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射；利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后减量为每日15mg/kg。如与链霉素、异烟肼联合应用，疗效更好。

　　骨与关节结核并有窦道的病人，术前还需用青霉素或其他抗生素，以控制化脓性感染，预防术后切口感染。

　　5.局部制动　脊柱结核病人应卧硬板床或石膏床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，病人可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。

　　6.脊柱结核、髋关节结核病灶清除手术创伤较大，应配血备用。

　　[手术时机]

　　骨、关节结核病人经过术前准备，达到要求的条件者，可以进行病灶清除术；如条件尚不具备，应适当延长术前准备时间，但不宜过长，以免引起细菌耐药性。手术条件是：

　　1.病人自觉精神状态改善，全身有力，一般情况好转。

　　2.体重稳定或稍有增加。

　　3.结核中毒症状好转，食欲增加，盗汗减少。

　　4.体温正常。多数病人经抗结核药物治疗后，体温很快恢复正常。少数伴有巨大冷脓肿的病人治疗后，中毒症状好转，唯仍有低热，然临床实践证明经病灶清除后，体温能很快下降，恢复正常。对这类病人不必等体温正常后才手术。

　　5.多次检查对比，血沉下降，或血沉虽快，但较稳定。

　　上述各项中以第3、4项为主要。如体温正常，全身中毒症状好转，说明病人抵抗力尚佳，结核菌株对抗结核药物敏感，手术不致引起结核播散，比较安全，术后抗结核药物对局部残留病变可以发挥良好的作用，效果会比较满意。