肱骨髁骨折切开复位内固定术

　　儿童时期的肱骨下端有4～5个骨化中心及骨骺线，出现于不同年龄。而且前有冠状窝，后有鹰嘴窝，髁部的骨支架比较薄弱，易发生骨折。由于肱骨外髁有伸肌群附着，内髁有屈肌群附着，所以髁部骨折极易发生翻转移位；而且移位后，难以用手法复位；即使手法复位成功，也极易因肌肉的牵拉而再移位。此外，髁部骨折常累及关节面和骨骺，如不及时给以恰当的治疗，不但可以影响关节的伸屈功能，而且还可以影响骨骺的发育，出现生长性畸形。常见的肱骨髁骨折有肱骨外髁骨折和内上髁骨折两种。内上髁骨折易并发尺神经损伤，检查时应注意。这两种髁部骨折块多为软骨，X线片不显影，有时易被忽视[图1]。

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图1　肱骨下端骨骺

　　［适应证］

　　1.新鲜肱骨髁骨折有移位，手法复位失败，或手法复位后再移位者。

　　2.就医较晚的肱骨髁骨折，有移位者。

　　［术前准备］

　　同骨折切开复位术和内固定术。

　　［麻醉］

　　臂丛麻醉或全麻。

　　［手术步骤］

　　（一）肱骨外髁骨折

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⑴肘外侧切口

　　1.体位、切口　仰卧位，伤肢置胸前。肘外侧弧形切口，起自肱骨外上髁上5cm，止于桡骨颈部[图2 ⑴]。

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⑵显露骨折块

　　2.显露骨折处　切开皮肤、皮下组织后，在肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱三头肌间隙分离（桡神经从肱肌与肱桡肌之间穿向前侧，分离切口上端时需注意避免损伤），并分别向前后拉开，即可显露骨折。骨折块呈不同程度的旋转，常常是粗糙的骨折面向着肘关节外侧，而光滑的关节面向着肱骨干和滑车的骨折面[图2 ⑵]。骨折块远大于X线片所显影的大小（包括外上髁、肱骨小头骨骺、部分滑车骨骺和小块干骺端骨质）。显露时，注意不要切断骨折块的前臂伸肌腱附着处，以保存骨块的血运。

　　3.复位　有时术中辨认延迟几周手术的骨折移位有一定困难。应在清除关节内血肿、折端肉芽、骨痂及骨屑后，对照X线片，反复辨认骨缺损外观及移位的骨折面。确认后，屈肘使前臂伸肌松弛，用巾钳夹住移位的骨块反向复位。

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⑶复位后钢针内固定

图2　右肱骨外髁骨折切开复位内固定术

　　4.内固定　在巾钳维持复位下，用2根克氏针将外髁固定于肱骨干，其方向自外下斜向内上，呈40°～60°角，用手摇钻钻入[图2 ⑶]固定。

　　（二）肱骨内上髁骨折及骨骺分离

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⑴肘内侧切口，骨折块嵌入关节腔内

　　1.体位、切口　仰卧位，伤肢外展置床旁小桌上，或屈肘置于胸前。肘内侧切口，以肱骨内上髁部位为中心，作纵行切口，长5cm[图3⑴]。

　　2.显露　切开深筋膜，即可见肱骨内上髁部位有粗糙骨折面。探查位于其后内侧尺神经沟内的尺神经，并予以分离后拉开保护。

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⑵从关节腔内挑出骨折块

　　3.复位　内上髁骨折块常被夹入尺骨半月切迹与肱骨滑车之间，所以看不到骨折块，仅可见到屈肌及腱膜连同关节囊嵌入关节内[图3⑴]，应仔细用弯止血钳挑出肌肉及骨折块[图3 ⑵]。骨折块有时未嵌入关节内，比较容易找到。复位时要屈肘，使前臂屈肌松弛，即可将骨折块完全复位。

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⑶钢针内固定，尺神经移位至肘内前方

图3　右肱骨内上髁骨折及骺分离切开复位内固定术

　　4.内固定　将骨折块复位并保持对位后，用克氏针从骨折块中心向上、向对侧斜行钻入肱骨下端松质骨内作内固定。骨折愈合后，尺神经沟会因骨质增生而变得狭小或不平，可能以后发生尺神经的迟发性瘫痪。一般应在内固定后同时行尺神经前移术[图3 ⑶]。

　　[术后处理]

　　术后用石膏托固定伤肢于屈时90°，3周后去石膏外固定，并开始伸屈肘关节，进行功能锻炼。骨折愈合后，可拔除克氏针。