带蒂肌瓣填充术

　　石膏封闭疗法的缺点是臭味重，疗程长，往往病人不愿接受治疗；有些病人既不适宜于作碟形术，也不适宜应用石膏封闭疗法。带蒂肌瓣填充术是在清除病灶的基础上，用骨腔附近的带蒂肌瓣填充，消灭死腔，一期缝合伤口。此法既可缩短疗程，又能减少切除正常骨质，保持骨的坚固性，是比较理想的治疗方法。

　　[适应证]

　　周围有较丰富的健康肌肉可供填充骨腔（如股骨、肱骨以及胫、腓骨、桡、尺骨近端）的慢性骨髓炎，可选用带蒂肌瓣填充术。周围缺乏肌肉的桡、尺骨远端、胫骨前内侧、掌骨、指骨、跟骨等，以及骨质缺损过多的负重骨骼，则不宜选用。脓性分泌液多或皮肤缺损，伤口不能一期缝合者，也不宜选用。

　　[术前准备]

　　主要是肌瓣的选择和设计：

　　1.带蒂肌瓣原则上应该从距离骨腔最近、最大的肌肉上采取，以便就近填充骨腔。根据需要，采取的肌瓣一般长5～15cm，直径1～4cm，但其长度不应大于直径的6倍，才能保证肌瓣有充分的血运。

　　2.从有独立功能的肌肉上采取肌肉时，不得超过肌肉总体积的1/3。如骨腔较大，一个肌瓣不够，可部分从另一肌肉上采取。

　　3.肌肉小而功能重要的，不可用作肌瓣，以免发生功能妨碍或畸形。

　　4.各部位骨腔可采取的肌瓣如表1。

　　表1　各部位骨腔填充用肌瓣来源

骨腔部位	采取肌肉
肱骨上、中1/3	三角肌、肱三头肌
肱骨下1/3	肱三头肌、二头肌、肱肌
骨盆	臀大肌、臀中肌
股骨上、中1/3	臀大肌、股四头肌、缝匠肌
股骨下1/3	股外侧肌、内侧肌、中间肌
胫骨上、中1/3	腓肠肌、胫前肌、比目鱼肌
胫骨下1/3	比目鱼肌、胫前肌

　　5.带蒂肌瓣的形式有近侧蒂、远侧蒂及双侧蒂等3种。以近侧蒂肌瓣血运最好，临床常用此法。双侧蒂肌瓣适用于骨腔呈长舟状者。

　　[麻醉]

　　同死骨摘除术。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、显露　同死骨摘除术。

　　2.处理死腔　死骨摘除及骨腔修整步骤同死骨摘除术。病灶清除应彻底，并有一个敞口的、血运较好的骨床。

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⑴分离肌瓣

　　3.形成肌瓣　彻底冲洗骨腔和伤口后，更换手套及手术器械，重新铺无菌小手术巾，骨腔内放抗菌药物。根据所需肌瓣的长度和宽度，延长皮肤切口，切开筋膜。充分显露肌腹，沿肌纤维先用止血钳分开，再插入手指顺肌纤维方向作钝性分离，在适当的长度处切断肌瓣远端。采取肌瓣时，应注意肌瓣距离骨腔不可太远，以免张力过大，影响血运；并需保留其供应的神经、血管，避免损伤[图1⑴]。

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⑵肌瓣填充与固定

图1　带蒂肌瓣填充术

　　4.肌瓣填充　将肌瓣填入骨腔，肌瓣的蒂不可屈曲、扭转，以免发生血运障碍。在骨缘与肌瓣间可间断缝合数针固定，以防止肌肉移位[图1⑵]。

　　5.伤口处理　一般都可作一期缝合。如骨腔未被填满，应放胶皮片引流。如肌瓣采取部位留有较大空隙，不能被消灭时，可另作皮肤小切口，放入胶皮片引流，以免积液、感染。

　　[术后处理]

　　同死骨摘除术。