代前臂伸肌手术

　　桡神经损伤随其部位不同，所瘫痪的肌群也有差异。前臂桡神经损伤瘫痪的肌肉有：伸指总肌、伸拇长肌、伸拇短肌、桡侧伸腕短肌、尺侧伸腕肌、外展拇长肌、固有伸小指肌及固有伸示指肌等，其结果使腕的背伸力减弱，拇指伸展和外展消失，各指的伸展力也消失。

　　肱骨中段桡神经损伤除以上肌群瘫痪外，还有肱三头肌和桡侧伸腕长肌的瘫痪。因此，前臂伸展力也消失，使腕关节下垂。

　　桡神经损伤因其损伤性质不同，可以是部分损伤或全部损伤（如桡神经切断伤为完全损伤，牵拉伤或辗挫伤则可为部分损伤或大部损伤），所瘫痪的肌群也各不相同。代前臂伸肌手术应按瘫痪的肌群作相应的肌腱转移。

　　肌腱转移的方法是：

　　1.用桡侧屈腕肌（正中神经支配）转移到伸拇长、短肌和外展拇长肌的肌腱上，以恢复外展、背伸拇指的功能。

　　2.把尺侧屈腕肌（尺神经支配）转移到伸指总肌、固有伸示指和小指肌腱上，也恢复背伸手指的功能。

　　3.如肘关节以上的桡神经损伤，桡侧伸腕长肌瘫痪，即致腕下垂。将旋前圆肌（正中神经支配）转移到桡侧伸腕长、短肌腱中，以恢复背伸腕的功能。

　　[适应证]

　　1.不能修复的桡神经损伤。

　　2.经修复6个月后功能仍不恢复的桡神经损伤。

　　3.前臂伸肌瘫痪经非手术治疗不恢复者。

　　[术前准备]

　　1.术前仔细检查瘫痪的肌群，决定肌腱移植的手术设计。同时要确定尺神经和正中神经所支配的旋前圆肌和桡、尺侧屈腕肌的功能正常，屈腕和旋转前臂有力。

　　2.为了手术后固定方便，可在术前预先做好从肘下到指尖的前臂石膏托，保持腕背伸45°、拇指外展背伸、其他4指背伸位，术后即可应用。

　　[麻醉]

　　下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病肢外展放在手术台旁的小手术台上。

　　2.切口　共作6个切口[图1 ⑴～⑸]。

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⑴切口1～4	⑵从切口1、2切断桡侧、 尺侧屈腕肌腱止端，从切口3、4抽出

　　切口1　在病肢远侧腕横纹的桡侧作一横切口，长1.5cm，显露桡侧屈腕肌腱止点。

　　切口2　在远侧腕横纹的尺侧、豌豆骨近侧作横切口，长1.5cm，显露尺侧屈腕肌腱止点。

　　切口3　在前臂中段掌侧、桡侧屈腕肌肌腹处作纵切口，长6cm，显露桡侧屈腕肌肌腹。作切口时，可在切口1处轻轻牵拉桡侧屈腕肌腱，以辨明此肌腹的正确位置。

　　切口4　在前臂中段掌侧、尺侧屈腕肌肌腹处作切口，长6cm，显露尺侧屈腕肌肌腹。

　　切口5　在前臂背侧正中偏桡侧、从腕关节向上作一纵切口，长5cm，显露外展拇长肌、伸拇短肌和伸拇长肌腱。

　　切口6　置前臂于中立位，在桡骨中、上1/3处作纵行的侧切口，长约5～6cm，以显露旋前圆肌在桡骨上的止点。

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⑶切口5	⑷向前臂背侧转移桡、尺侧 屈腕肌腱，由切口5引出

　　3.分离、转移桡、尺侧屈腕肌　先于切口1切断桡侧屈腕肌腱止点，在切口3显露、分离该肌肌腹，将肌腱抽出。再于切口2切断尺侧屈腕肌腱，同样将该肌腱从切口4抽出[图1 ⑵]。尺动脉、神经在尺侧屈腕肌腱下，注意避免损伤。尺侧屈腕肌腱上有不少肌纤维附着，应部分分离以露出肌腱。然后，于切口5分别向切口3和切口4作皮下隧道[图1 ⑶]，将桡侧屈腕肌腱和尺侧屈腕肌腱从切口5抽出[图1 ⑷]。

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⑸经皮肤切口6显露旋前圆肌	⑹转移旋前圆肌，由切口5引出， 缝至桡侧伸腕肌腱上

　　4.转移旋前圆肌　置前臂于中立位，拉开切口6，即可显露肱桡肌。将该肌拉向背侧，顺桡骨外侧面中点寻找，可以发现一自内上斜向外下的薄层肌腱，即旋前圆肌在桡骨上的止点。连同骨膜将旋前圆肌切下[图1 ⑸]，然后在肱桡肌深面显露桡侧伸腕长肌和桡侧伸腕短肌；牵拉该肌，如有伸腕动作即可确定。如用局麻，在腕背伸位下，可将旋前圆肌腱暂时缝合于该两肌腱上，嘱病人屈伸腕关节，观察并选择能使腕关节维持功能位、能与拮抗肌平衡的合适缝合处，用蚊式止血钳尖在该两肌腱上穿孔各作一扣眼，然后将旋前圆肌腱在无扭曲和松紧适度的位置缝合于扣眼[图1 ⑹]。此后，应有块人保持腕背伸位（或固定铅板上），以保护腱的缝合。

　　5.固定桡、尺侧屈腕屈腱　将拇指置于功能位，在外展拇长肌、伸拇短肌和伸拇长肌腱与桡侧屈腕肌腱转移直线上的交点处各作一扣眼，将桡侧屈腕肌在无扭曲和松紧适度的情况下缝合于上述3肌的扣眼内[图1 ⑺]。

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⑺转移并缝合桡侧屈腕肌腱至 外展拇长肌和伸拇长短肌腱上	⑻转移尺侧屈腕肌腱缝至伸指总肌、 固有伸示指肌和固有伸小指肌的肌腱上
图1　右侧代前臂伸肌手术

　　将腕、指关节保持于功能位，在伸指总肌、固有伸食指肌和固有伸小指肌腱与尺侧屈腕肌腱转移直线上的交点处分别作扣眼，将尺侧屈腕肌在无扭曲和松紧适度的情况下缝合于上述3腱扣眼内[图1 ⑻]。如有局麻可按前述方法选择合适部位。肌腱缝合完成后，拇指、手指应不再下垂。缝合所有切口。

　　[术后处理]

　　术毕即用前、后石膏托固定于腕背伸45°、手指伸直、屈肘90°位。术后2周拆线，再3周后拆除石膏，开始功能锻炼。