代股四头肌手术

　　[适应证]

　　各种原因引起的股四头肌瘫痪，可采用代股四头肌手术以增强股四头肌肌力，并矫正膝关节屈曲畸形。

　　髋与膝关节的活动是有机联合的，在作代股四头肌手术以前，应详细检查下肢各群肌肉的肌力，预测在手术以后各群肌力平衡的情况。例如：臀大肌完全瘫痪，髋关节不能维持稳定时，单纯作代股四头肌手术不能收效；又股四头肌瘫痪的病人，常以腓肠肌的收缩来控制膝关节过伸而保持一定的稳定，如同时有腓肠肌瘫痪，代股四头肌手术后将引起膝的严重过伸畸形。因此，当臀大肌及腓肠肌有瘫痪时，都不宜单独用此手术治疗。同时，如有严重的髋、踝、足的畸形者，应矫正后再施行手术。

　　通常利用两组肌肉转移来代股四头肌，即二头肌和半腱肌，缝匠肌和阔筋膜张肌。前者较常采用。

　　[术前准备]

　　1.如合并有严重的髋、踝、足的畸形，应在术前预先矫正，或在术中同时矫正。股四头肌瘫痪病人多需腓肠肌的收缩来维持膝稳定，长期可引起跟腱短缩和继发性跖屈足畸形，应同时施行跟腱延长术矫正。

　　2.膝关节轻度的屈曲或其他挛缩畸形，必须在术前先予矫正。

　　[麻醉]

　　下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位。

　　2.切口　共需3个切口：

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑴切口

　　切口1　在股下半部外侧、股二头肌腱的前缘纵切，长6～8cm；

　　切口2　在股下半部内侧、半腱肌的前缘纵切，长6～8cm；

　　切口3　在膝正中、髌骨前方纵切，长约3cm[图1 ⑴]。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑵经切口1显露 股二头肌表面的深筋膜	⑶显露、分离股二 头肌，穿过纱布带

　　3.分离及转移股二头肌腱　用四爪钩把切口1拉开，显露股外侧肌和深筋膜[图1 ⑵]。切开深筋膜，即显露出股二头肌。分离股二头肌腱，用纱布带穿过提起[图1 ⑶]，在股二头肌腱的后、内侧可见到腓总神经[图1 ⑷]，注意避免损伤。尽量分离股二头肌腱到腓骨小头处，该处可见股二头肌腱呈扇状固定，即用尖刃刀在其止点处切断，但注意勿损伤膝外侧副韧带。向上翻起肌瓣，尽量向上分离股二头肌腹，直至供应股二头肌肌腹的血管和神经为止，并注意保护，避免损伤[图1 ⑸]。从切口1向切口3作直的皮下隧道，将肌腱由切口1经皮下隧道从切口3拉出[图1 ⑹]。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑷显露腓总神经	⑸切断股二头肌
登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑹向髌前转移股二头肌腱，由切口3拉出	⑺经切口2显露和识别半腱肌腱

　　4.分离及转移半腱肌腱　牵开切口2的切缘，注意勿损伤大隐静脉。切开深筋膜后，即可见到3条肌肉由前向后依次为缝匠肌、股薄股和半腱肌，其中以半腱肌的腱最细最长[图1 ⑺]。向前拉开股薄肌和缝匠肌，分离半腱肌直达其在胫骨粗隆内侧的止点处[图1 ⑻]，用尖刃刀切断，并尽量向上分离半腱肌腹。从切口2向切口3作直的皮下隧道，经此将半腱肌肌腱由切口2从切口3拉出[图1 ⑼]。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑻分离半腱肌	⑼向髌前转移半腱肌腱，由切口3拉出

　　5.固定肌腱　工形切开髌骨骨膜，用骨膜剥离器把骨膜向左右剥开，显露髌骨骨质。从上半部髌骨的内侧缘向外侧缘钻孔，制成髌骨骨内隧道[图1 ⑽]，务必注意两孔间的骨椥不能折断。在半腱肌肌腱的断端作缝扎，用引导器将缝线和肌腱由内向外引过隧道，形成一U形腱袢，断端与二头肌腱端作重叠后间断缝合（二者必需拉紧到有一定张力），然后在近侧腱间作间断缝合，并将腱缝于股四头肌的扩张部分，以加强固定[图1 ⑾]。最后分别缝合诸切口。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑽在髌骨上半部横行钻孔	⑾将股二头肌腱和半腱肌 腱穿过隧道缝合固定于髌骨
图1　右侧代股四头肌手术

　　[术后处理]

　　术后用前、后石膏托固定膝关节于功能位，抬高下肢。术后2周拆线，3周后拆除石膏，开始功能锻炼。