半开门式椎管成形术

　　[适应证]

　　1.颈椎病涉及三个以上节段病变并有椎管狭窄和脊髓受压症状。

　　2.颈椎管外伤或发育性狭窄有脊髓压迫症状者，CT片示椎管矢状径绝对值小于10mm。

　　3.散在型或连续型颈后纵韧带骨化症有脊髓压迫症状，前路手术难以减压者。

　　4.颈椎病曾施行前路减压术，仍有脊髓压迫症状者。

　　[术前准备]

　　1.术前的手术设计极为重要。根据CT或MRI或脊髓造影确定成形范围。根据CT影象测量椎板中线到椎管左右侧之间的距离（椎管横径值），供术中开沟部位的定位参考。再根据骨赘和脊髓受压的部位，如行单开门式椎板成形，确定绞链侧和开门侧。

　　2.制好石膏颈领备用。配血备用。

　　[麻醉]

　　局麻或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位。头面部置于头圈上，头颈部轻度前屈，使颈后皮肤无皱襞。手术床保持10°～15°头高位。

　　2.切口　颈后正中纵形切口。长度根据显露椎节而定。为减少出血，皮下及肌内用1∶50万肾上腺素生理盐水（肾上腺素1mg加生理盐水500ml）浸润，有心血管疾病及高血压患者忌用。

　　3.显露椎板　正中切开皮肤、项韧带。紧贴棘突椎板剥离颈棘肌，边剥离，边用干纱布堵塞止血。将肌肉分向两侧拉开，显露两侧椎板。

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⑴根据CT测定的椎管侧壁距中线之值， 在椎板相应部位设计并作出两侧的槽沟痕

　　4.椎板槽沟成形　清理椎板上残留的软组织。根据CT片术前测定的椎管横径值，定出在椎板上作槽沟部位，分别在两侧椎板上各凿或咬出一纵形槽沟痕迹[图1 ⑴]，然后用微型电钻或尖嘴咬骨钳开沟。沟的宽度浅层为2～3mm深处窄，呈V形。沟的深度则两侧不同，椎板成形做绞链的一侧仅需达椎板内层皮质（开门后形成青枝骨折样），开门的一侧需切透椎板全层直到显露硬脊膜为止。逐一将预定范围内的椎板作出槽沟[图1 ⑵]。

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⑵用电钻制成槽沟，设计开门的一侧切透全层椎板

　　5.单侧椎板开门　槽沟作成后，将病变段最上一个椎板上缘的黄韧带与最下一个椎板下缘的黄韧带横形切断，术者用手指将棘突压向椎板绞链侧并掀开，切断开门侧槽沟残留未断的黄韧带，慢慢扩大开门[图1 ⑶]；同时用硬膜剥离器进入椎板下分离硬脊膜外粘连，使椎管矢状径增大到正常范围。此时可见硬脊膜囊膨出，恢复搏动。一般来说掀开间隙每增加1mm，矢状径可增加0.5mm。根据狭窄程度单侧椎板开门间隙增加到6～8mm即可。如开门还不足以减压，应将绞链侧V形切除加宽后再扩大开门，切不可强行开门，以致造成绞链侧断裂而起不到绞链作用，影响开门。

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⑶用手指推棘突，掀开切透侧椎板减压	⑷内固定保持椎板的“开门”位， 掀开侧硬脊膜外用脂肪片覆盖
图1　单开门式椎管成形术

　　6.悬吊棘突于椎旁　在开门椎板棘突根部处用钻钻孔，取金属钢丝或7号丝线穿过根部固定于椎旁关节突处的筋膜或颈棘肌上。此固定务必牢靠，以免术后“关门”失效。取与显露硬脊膜等长等宽的薄脂肪片一条，覆盖于显露的硬脊膜上[图1 ⑷]。

　　7.缝合　将病椎棘突修剪，仅保留1～1.5cm长。咬下的棘突骨质在去除软组织后裁成碎条，置于绞链侧槽沟未合拢处作植骨用。伤口冲洗干净，检查无出血，无棉片、纱布存留后，逐层缝合切口。切口内置14号导尿管，于切口旁另作小切口中引出皮外作负压引流用。