半骨盆截肢术

　　[适应证]

　　1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。

　　2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。

　　3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。

　　4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。

　　5.先天性多指（趾），可以截除。

　　6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。

　　[麻醉]

　　肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。

　　[术前准备]

　　1.术前口服抗生素准备肠道3日，术前当晚清洁灌肠。

　　2.手术当日留置导尿管。

　　3.进入手术室后，在皮肤消毒前，用荷包缝合法缝合暂时封闭肛门；用胶布条将阴茎、阴囊粘贴到对侧下腹部。

　　4.配血800～1000ml术中备用。

　　[手术步骤]

　　1.体位　半侧仰卧位。

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⑴前、内、后侧切口

　　2.切口　由于切口大，为减少出血，分3次切开。①前侧切口。自髂嵴中部沿髂嵴切至髂前上棘前内侧，顺腹股沟韧带切至耻骨结节。②内侧切口。自耻骨结节顺耻骨支和坐骨支向后切至坐骨结节。③后侧切口。自髂嵴中部前侧切口起点沿髂嵴向后至髂后上棘，转向外侧成大弧形达大转子，再沿臀皱襞内行至坐骨结节与内侧切口相连[图1 ⑴]。

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⑵切断前方组织

　　3.切断前侧组织　沿前侧切口设计切开，从髂嵴和髂前上棘上切断腹内、外斜和横肌、腹股沟韧带。用纱布球分离腹膜后间隙，显露髂窝。于耻骨内段切断腹股沟韧带及腹直肌，分离精索拉向内侧。继而分离膀胱前（Retzius）间隙，将膀胱拉向内下方保护。此时在腰大肌前面可见髂外动、静脉和股神经，按常规处理后切断。前侧伤口内用纱布垫填塞[图1 ⑵]。

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⑶切断内侧组织及耻骨联合

　　4.切断内侧组织　切开内侧设计切口，助手将髋关节外展以扩大内侧术野。切开耻、坐骨支骨膜，并作骨膜下分离，同时分开坐骨海绵体肌和会阴横肌，分离耻骨联合的后侧，保护后尿道，用骨刀切断耻骨联合[图1 ⑶]。

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⑷切断后侧组织

　　5.切断后侧组织　移动下肢使髋呈屈曲内收位，切开后侧切口，显露臀大肌后部及下部边缘，切断其腱膜，然后在臀肌深面分离，形成皮肌瓣向内翻开，即可显露臀中肌、短旋后肌群及坐骨神经、臀上、下动、静脉，横断裂状肌，常规处理，切断神经、血管。在髂嵴后部切断背阔肌、腰方肌止点。送线锯绕过髂嵴进入盆腔从坐骨切迹穿出，在骶髂关节前锯断髂骨，切断骶棘韧带和骶结节韧带后，外旋骨盆，显露盆腔内容。常规切断闭孔动脉和神经，于骶髂关节平面切断腰大肌，再从耻骨内面切断提肛肌起点，半侧骨盆及其下肢即可被断离[图1 ⑷]。

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⑸缝合

图1　半侧骨盆切除术

　　6.缝合　彻底止血，冲洗伤口，置胶管负压引流。然后缝合腹直肌、腹内、外斜肌、腰方肌和腰大肌于臀大肌上。按层缝合皮瓣[图1 ⑸]。

　　[术中注意事项]

　　1.手术损伤大，失血较多，应保证输液、输血。

　　2.手术必须循序渐进，止血彻底，结扎牢靠。

　　[术后处理]

　　同髋关节离断术。术后即折除肛门缝线。