经腹腔肝脓肿切开引流术

　　除肝Ⅶ段脓肿外均可选此入路。

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⑴切口	⑵在最软处试验穿刺

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⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流	⑷伸入手指分开间隔

　　根据脓肿所在肝叶选右肋缘下斜切口[图1 ⑴]、经右腹直肌切口或上腹正中切口。开腹后检查肝大小、色泽、质地。脓肿所在之处肝脏炎性水肿，与周围可有程度不等的粘连，肝表面隆起、暗红，扪及肿块，可有波动。对可疑处要行试验穿刺，选距肝表面最近处进针，用干纱布垫在穿刺点周围，试行穿刺，抽出的脓液送细菌培养及细菌敏感度测定[图1 ⑵]。保留针头在脓腔中，沿针头插入止血钳扩大引流[图1 ⑶]。同时用吸引器吸尽脓腔内的脓液，注意勿污染腹腔。伸入手指探查脓腔及分开脓腔内的间隔[图1 ⑷]，以利引流。腔内置入多孔胶管，胶管周围用大网膜包绕，使与腹腔隔开，外置香烟引流。亦可置入双套管引流，以便术后冲洗，充分引流，缩短病程[图1 ⑸]。

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⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流

图1　肝脓肿经腹腔切开引流术

　　对脓腔较大的肝脓肿：

　　1.可在脓液吸尽后在脓腔内塞入大网膜，以促进脓腔闭合。

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⑴肝脓肿对口引流	⑵肝脓肿灌注冲洗
图2　较大肝脓肿的处理

　　2.如脓腔位于上方，已在膈面溃破，或即将穿破，必须在上方引流，假如脓腔壁下方肝组织较薄，必须同时在肝下用手指钝性分离，行对口引流；否则，术后会因引流不畅而拖延治愈[图2 ⑴]。脓液粘稠者亦可另置细塑料管在脓腔内，以便术后灌洗，并灌注抗生素等[图2 ⑵]。

　　[适应证]

　　1.脓腔较大的细菌性肝脓肿。

　　2.阿米巴肝脓肿继发感染或经非手术治疗无效者。

　　3.肝包囊虫病继发感染。

　　[术前准备]

　　1.全力支持治疗　少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。

　　2.抗感染治疗　根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。

　　3.定位　为了进一步证实诊断及决定手术入路，可根据体征、超声波、X线或肝脓肿试验穿刺等方法确定脓肿部位。一般压痛、下胸壁水肿、肋间触痛的部位常是脓肿部位。

　　[麻醉]

　　连续硬膜外麻醉。经胸入路时可选用肋间阻滞麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　根据脓肿部位不同可选择不同的脓肿引流入路。

　　[术中注意事项]

　　1.当腹膜与肝有严重粘连时，不必勉强显露肝脏，可在粘连明显处穿刺找到脓腔后，直接切开，直达脓腔，放置引流。

　　2.腹膜与肝无明显粘连时，应注意用纱布垫保护腹腔，以防引起腹膜炎。

　　3.当一处试验穿刺不成功时，可从一个进针孔以扇状不同方向穿刺。当抽出液为较多纯血性液时，要退回针疛，改变方向再穿刺，防止肝内大血管损伤，引起肝内血肿。

　　4.引流管要置入脓腔，引出腹壁时防止扭曲。

　　5.小儿大网膜发育不全，当肝表面与腹膜无明显粘连，病情又允许时，可慎用二期经腹肝脓肿引流术，即先在肝表面和切口内堵塞碘仿纱布，使之粘连，2～3日后抽出碘仿纱布，切开脓肿，放置引流管。此法可防止发生腹膜炎，但将招致二次手术的痛苦。

　　[术后处理]

　　1.继续抗感染，支持治疗。

　　2.注意观察及记录引流管引流液的性质和量。有明显出血时要及时处理，引流不畅时要注意调整引流管的位置和用手捏挤引流管，以防脓块阻塞。手术后3日可用抗生素液冲洗引流管，当脓液过稠时可在冲洗液内加入糜蛋白酶等。

　　3.引流量减少至10ml时，可予拔管。

　　4.取半坐位，以利引流。

　　5.应用保肝药物。

　　6.注意腹部体征，一旦出现腹膜炎要及时处理。