环状胰手术

　　环状胰是一种先天性发育畸形。在胚胎发育过程中，由于腹侧胰始基尖端固定，不能随同十二指肠一起向左旋转而遗有一带状胰腺组织环，部分或完成包绕十二指肠第一段或第二段，致使肠腔狭窄导致一系列临床征象[图1]。

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（横断切面）	⑴不完全型环状胰
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（横断切面）	⑵完全型环状胰
图1　环状胰示意图

　　[适应证]

　　环状胰如无症状，不需治疗，如引起十二指肠狭窄及梗阻时，则适应手术治疗。

　　[术前准备]

　　环状胰的手术较为复杂，而且，此类病人的病史较长，体质消耗较大，营养多较低下，故应给予充分调理，纠正水和电解质的平衡失调，应用抗生素，备血，手术前夜洗胃并下胃管。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　仰卧位。上腹正中切口或右上经腹直肌切口。

　　2.探查　进入腹腔后，首先探明十二指肠狭窄并梗阻的部位，再进一步探明是完全性环状胰或不完全性环状胰，还需注意查清胆总管和胆囊等脏器的变化。仔细探查是选择何种术式的前提。

　　3.手术方式

　　⑴环状胰切除　如环状胰组织较薄，血管分布不多，与肠壁粘贴不紧，可将环状胰作部分或全部切除，以解除肠管梗阻，或加作十二指肠纵形切开横行缝合，使十二指肠腔扩大。本术式的缺点，是产生胰瘘、十二指肠瘘和胰腺囊肿以及术后十二指肠狭窄或梗阻不能彻底解除，而需再次手术。故效果不如捷径性的改道手术。

　　⑵捷径手术

　　1)单纯胃空肠吻合术：在成人病例中较为常用，但必须结合迷走神经切除，否则易发生吻合口溃疡。或先作胃大部切除后，再行胃空肠吻合术即毕罗Ⅱ式手术，也是理想的方法。

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图2　十二指肠空肠吻合术

　　2)十二指肠空肠吻合术：将一段距十二指肠悬韧带15～20cm的空肠在横结肠后，侧侧吻合到梗阻近端的十二指肠降段。本术式操作简单，解除梗阻有效[图2]。多适用于儿童病人。

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⑴切开十二指肠外侧后腹膜，分离十二指肠梗阻的近、远端	⑵近端肠壁横行切口，远端肠壁纵行切口缝牵引线后，全层肠壁切开
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⑶细丝线间断缝合吻合口后壁	⑷间断缝合吻合口前壁
图3　环状胰十二指肠吻合术

　　3)十二指肠与十二指肠吻合术：先在十二指肠外侧缘切开后腹膜，分离梗阻的十二指肠[图3 ⑴]，然后在梗阻近端的扩张部分前壁作两针牵引线，在梗阻近端肠管前壁亦作两针牵引线，在梗阻近端肠壁作横行切口，在远端肠壁作纵形切口[图3 ⑵]，用1号丝线作间断全层吻合[图3 ⑶ ⑷]，可行单层肠壁吻合，针距2mm为宜。此法比较符合生理，适用于新生儿和婴幼儿病例。对于胆总管下端梗阻的病例，除解除十二指肠的梗阻外，还必须解除胆道的梗阻，行胆总管与十二指肠梗阻远段吻合[图4]。

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图4　胃大部切除后，胆总管与十二指肠远端吻合

　　[术中注意事项]

　　探查或操作时，动作轻柔准确，勿伤胰头等部位的包膜和血管，吻合针距要恰当。防止吻合口瘘等并发症发生。

　　[术后处理]

　　1.胃肠减压，维持持续有效的吸引是避免吻合口瘘的重要措施。

　　2.加强营养支持，提高血浆蛋白的总量和白蛋白量，维持水和电解质的平衡。