肝外胆管损伤及狭窄修复术

　　胆管缺如和胆管狭窄，有的属先天性畸形，但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类：一类适用于较小的胆管缺损，如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术；另一类适用于较大的胆管缺损，如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难，应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难，应争取一期完成手术，仅在必要时分两期进行，第一期引流胆管，第二期修建胆管。

　　[适应证]

　　1.由于手术或外伤引起的胆管离断，宜即刻施行胆管端端吻合术。

　　2.由于结石、慢性炎症经多次手术，遗有瘢痕狭窄，宜行瘢痕切除和胆管修建术。

　　3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁，也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。

　　[术前准备]

　　1.胆管缺损病人，病情常较复杂，必须详细了解病史。术前应行胆道造影，确定胆管位置、缺损程度，以便选择合宜的术式。

　　2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水；同时，手术时间较长，需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术。

　　3.作好术中造影及胆道镜准备。

　　[麻醉]

　　一般采用硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　（一）胆总管部分狭窄修复术

　　常由于切除胆囊时，胆囊管牵引过紧，误扎胆总管壁的一部分所引起。

登录/注册后可看大图

图1　胆总管部分狭窄修复术

　　病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后，在狭窄部分作小纵切口，或将狭窄段楔形切除。然后，用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口，放置T形管作支架，用细丝线间断缝合[图1]。检查无胆汁渗漏后，在修复处放香烟引流，与T形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外，然后按层缝合腹壁。

　　（二）胆总管端端吻合术

　　当胆总管全被误扎、切断，或缺损部分较短时，可将胆总管修整或部分切除，进行胆总管端端吻合，以恢复胆道的正常解剖关系，并保留括约肌作用。

　　1.分离十二指肠　充分显露胆总管后，剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜，稍稍分离十二指肠，以保证胆总管吻合后无张力。

　　2.缝牵引线　在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。

　　3.切除狭窄部　切除胆总管的狭窄部分（若有胆囊应同时切除）。

　　4.吻合　胆总管两端行单纯外翻间断吻合。

登录/注册后可看大图

图2　胆总管端端吻合术

　　5.置T形管　在吻合口上端或下端作小切口置放T形管作内支持，再用细丝线紧密间断缝合[图2]。

　　（三）胆总管十二指肠吻合术

　　遇胆总管下端缺损范围较长，纤维化呈索条状，而胆总管上端能被分离，但进行胆总管端端吻合有困难时，可充分分离十二指肠上段，进行胆总管十二指肠吻合术。吻合手术步骤同胆总管十二指肠端侧吻合术。

　　（四）肝外胆管空肠端端吻合术

　　当十二指肠分离有困难，或十二指肠有病变，不能与胆总管吻合时，可采用肝外胆管空肠端端吻合术。一般用肝总管或左、右肝管与空肠上段作Y形吻合，以防止胆道逆行感染。

　　本手术常用于肝总管或胆总管广泛性狭窄或缺损，同时十二指肠粘连固定者。

　　1.分离肝门胆管　仔细分离肝门部肝总管或左、右肝管，切除瘢痕组织，尽量保留肝总管及左、右肝管。如左、右肝管贴近，可将左右肝管的前、后壁互相缝合，再剪开缝合的左右肝管间壁，使成一个新的肝总管[图3⑴]。或尽量保留肝总管及左、右肝管的后壁，将其前壁修呈卵圆形。吻合时以肝总管及左、右肝管的后壁作为吻合口的后壁，以吻合的空肠作为前壁。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑴分离胆（肝）总管上段 （附图示缝合左、右肝管， 剪开内壁，形成新肝总管）	⑵距十二指肠悬韧带下约15cm处切断空肠

　　2.切断空肠上段　在空肠上段距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，切开肠系膜至近根部，注意勿损伤肠系膜血运[图3⑵]。将空肠远端用两层缝合关闭后，自横结肠前或后上提至肝门[图3⑶]，以备吻合。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑶自结肠后上提空肠远段	⑷将空肠远端固定在肝门旁瘢痕组织上， 在肠端切一小口备吻合

　　3.胆管空肠吻合　先将上提至肝门的空肠远端缝于肝门部后侧的瘢痕组织上[图3⑷]。再在空肠盲端的侧壁切一小口，大小相当于整修后的肝管口，将空肠与肝管两口间用1号丝线行单层外翻间断褥式吻合。先缝合吻合口后壁[图3⑸]，再选用适宜的T形管或气囊导管置于吻合口内作支架引流[图3⑹]，经空肠远段小切口引出。用荷包缝合缝闭空肠壁引出引流管的小切口。然后，缝合吻合口的前壁。将吻合口两侧与肝包膜加固缝合1～2针。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑸肝总管前壁纵切小口以增加吻合口直径	⑹缝合吻合口后壁后放入胶皮管并与 肠壁固定，其下端自空肠远段小切口 引出，然后缝合吻合口前壁

　　如肝管太短或口径大小，与空肠吻合有困难，可将空肠残端开放，全口与肝门瘢痕结缔组织缝合，仅将胆管套入肠管中即可[图3⑺附图]。将大网膜（引流胶管穿过大网膜）覆盖空肠远段小切口，固定缝合1～2针。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑺吻合口两侧加固定缝合2针 （附图为肝管与空肠套入吻合）	⑻空肠空肠端侧吻合
图3　肝外胆管空肠端端吻合术

　　4.空肠空肠端侧吻合　将空肠近端与空肠远段距肝管空肠吻合口约30cm处进行端侧吻合。外层用细丝线作浆肌层间断缝合，内层用3-0肠线或0