肝损伤修补术

　　[适应证]

　　1.肝裂伤及肝挫裂伤损伤面积不大，创口不深，组织坏死少者。

　　2.肝损伤不合并肝门或肝内重要血管损伤者。

　　[术前准备]

　　1.肝损伤诊断确定，应剖腹探查。对伴有休克者，在积极抗休克治疗的同时做好术前准备，尽早手术。

　　2.给予抗生素，保肝药物，给氧，胃肠减压等。

　　[麻醉]

　　全麻。

　　[手术步骤]

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⑴剪去创缘碎片	⑵间断褥式缝合

　　右上腹经腹直肌切口，开腹后在快速吸引，清除积血及血块的同时，探明肝脏损伤情况。出血较凶猛时，宜先以乳胶管通过网膜孔穿过肝十二指肠韧带控制第1肝门，清理肝损坏创口，切除无生机组织[图1 ⑴]，钳夹结扎活动性出血血管及胆管。对浅表的肝裂伤予以丝线间断褥式缝扎，缝线边距为1cm[图1 ⑵]，缝针要达裂口基底部，防止遗留死腔，形成血肿或继发感染。如对拢不全或仍有出血，可取大网膜堵塞缝合[图1 ⑶]。

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⑶大网膜覆盖止血

图1　肝损伤修补术

　　严重的肝挫裂伤，尤其当伴有肝内较大血管损伤或有较多组织失活时，常需部分肝、肝段、肝叶或半肝切除。若病情危重不能耐受切除，或条件不允许时可行肝总动脉（发出胃右动脉后）、肝左、右动脉，甚至肝固有动脉结扎，以达到止血目的；但上述结扎后造成肝坏死的危险也依次增加。对仍不能止血又很危重的病人，可采用长纱布条堵塞止血，从腹壁另造口引出。肝下应放置胶管作体位引流。

　　[术中注意事项]

　　1.要尽量切除失去生机的组织以防感染、再出血等。

　　2.对中央型肝破裂要注意在腔内仔细止血，避免缝合后形成死腔，防止继发肝内血肿、感染、胆道出血。对有活动性出血者，腔内可放置引流及总胆管T形管引流。

　　3.裂口中较大血管及胆管应分别予以缝扎止血，以防术后出血及形成胆瘘。

　　4.控制肝门时要注意计时，无肝硬化病人可阻断25分钟，有肝硬化时应以15分钟以内为宜。限定时间内未完成操作时，可放松10分钟局部压迫止血，再第二次阻断肝门。同时注意充分给氧。

　　5.除外肝内一、二级血管损伤，否则尽量不做肝叶切除。

　　6.若单纯修补术不能止血，病情又允许时，可行肝部分切除。尽量不采用纱布条堵塞的方法，因易继发出血和感染。必须用时，宜先垫一层网膜，以免纱布条与肝直接接触粘连，在拔出时引起出血。

　　7.腹腔内积血混有胆汁时，除非有严重致命的休克，又无血源者，一般不宜用自家输血。

　　8.为了显露术野，必要时可切断肝脏的诸韧带。

　　[术后处理]

　　1.注意血压、脉搏及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。

　　2.注意肝下引流液体的性质及量，观察有无继续出血及胆瘘形成。适时拔除引流管。

　　3.测定肝功能及应用保肝药物，尤其对合并肝硬化或术中曾阻断肝门者。48小时内持续给氧以利肝功能恢复。

　　4.应用抗生素，防止膈下感染。

　　5.引流液内为胆汁时，注意有无腹膜炎表现。注意充分引流。