肝胆管盆式胆肠内引流术

　　肝胆管结石并狭窄是目前施行肝肠内引流术的主要原因。肝胆管结石传统的手术方法，是经胆总管切口、借助于取石钳夹或胆石匙掏、挖，肝外挤压，以达到清除结石的目的，而后作肝肠内引流术，但结果残石率高达32%～76%，再手术率30%～56%。

　　总结以往的失败教训，必须结束肝内结石并狭窄只以肝外处理的局面。肝胆管结石并狭窄外科手术的重点不是挖石，而是肝胆管狭窄的解除。

　　针对肝内胆管结石合并狭窄的情况，采用广泛显露肝内胆管的方法，将狭窄部分进行切开整形，形成“肝胆管盆”，然后再与肠道行内引流术。这是一条新的手术治疗途径，可以解决狭窄和胆汁潴留，减少结石残留和复发的可能。

　　[适应证]

　　1.1～3级肝管口狭窄，狭窄近端囊状扩张，其内充填块状和泥砂样结石者。

　　2.肝外胆管扩张、管壁增厚，有典型的夏科征（Charcot's triad）反复发作史，说明不断成石，不断排石；另外，肝内胆管繁多，术中不可能将3级以上的胆管探查显露清楚，结石不可能完全清除。

　　3.复发结石与胆道残余结石。内引流术可避免多次手术及T形管的不良作用；同时，由于彻底解决了胆汁引流不畅的问题，其防止术后结石再生的效果亦远较暂时外引流为佳。对于无法取尽的肝管结石，只要对肝内1～3级肝管狭窄作了满意处理，肝肠吻合后，从上段肝管坠入胆总管内的结石可以迅速排出，不致引起胆道阻塞。

　　[禁忌证]

　　1.急性胆管炎，胆管僵硬、增厚、炎症水肿严重。

　　2.胆树纤维化、胆管泥砂样结石者。

　　3.结石局限于一段肝内，作局部切除后。

　　4.堆积性肝内结石，不合并肝内胆管狭窄者，通过检测证实术中结石清除彻底者。

　　[术前准备]

　　由于肝胆管盆式内引流术的手术范围广，时间长，对生理扰乱大。对术前准备更应充分。

　　1.同胆管空肠Roux-Y式吻合术。

　　2.血清白蛋白达35g/L以上。

　　3.备血1000ml。

　　4.留置导尿管。

　　[麻醉]

　　连续硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术操作]

　　1.体位　平卧，右腰背部略垫高，并对准手术台桥架。

　　2.切口　右上腹J形切口，自剑突左侧腹白线，于脐上3cm向右转，达11肋骨尖亦可采用T形切口[图1 ⑴]。再次胆道手术时以电刀切割为宜。切缘应注意严加保护，保持干燥，以防湿浸污染。

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⑴切口示意图	⑵切除胆囊

　　3.探查与显露一级肝门　进入腹腔后，探查肝、脾、胆、胰及胃肠情况，决定术式。

　　由于不少病例系再次手术，或是多次手术。右上腹区常有广泛粘连，造成显露困难。显露一级肝门是进入肝内的第一关；而肝周粘连松解又是显露肝门的第一关。

　　首先要发现胆总管，然后向上达肝门部。为此，根据具体病情，下列途径可供选择：①于十二指肠球部上方达胆总管前方；②循胆囊管达胆总管的右壁；③紧贴右肝前叶、方叶脏面向下，循十二指肠第二段、第一段右上缘达网膜孔，找到胆总管；④肝十二指肠韧带已显露，可由右向左逐步穿刺，抽出胆汁确定胆总管；⑤自胃窦、幽门环、十二指肠球部上缘达胆总管；⑥切开肝胃韧带，于胃窦后壁向右达网膜孔，沟通后显露胆总管；⑦经十二指肠切开，通过俄狄括约肌插入探针进入胆总管；⑧经T形管瘘道进入胆总管；⑨胆总管空肠Roux-Y术后，可切开吻合前面的空肠，经吻合口显露胆总管。

　　在寻找胆总管，显露一级肝门时，常需松解粘连。分离粘连要根据粘连的特性，采取相应的分离方法。一般说来，肝周粘连多采用锐性分离。越是致密的粘连，越应采用锐性分离。分解粘连前，应辨明粘连块系那些组织和器官。胆囊、肠等空腔器官的粘连松解时，应注意辨清浆膜及肌层。分离这种粘连时，术者左手示指和拇指应捏挤，推开肌层，在浆膜下间隙切割分离粘连带。分离肝下间隙粘连时，应紧贴肝脏脏面进行。肠与肝间的致密粘连分解时，一定要注意保存肠的完整，必要时可作肝被膜下剥离。瘘道粘连分解时应紧贴瘘道进行，用瘘道里放置的导管作引导，由疏松至致密，由容易分离至难分离处，视野清楚，步步前进。一旦肠管破裂，即予修补。

　　4.胆囊切除　如胆囊未切除，应予切除[图1 ⑵]。胆囊床不关闭，以利右1～3级肝管切开。

　　5.切开、处理胆总管病变　于胆总管第1段缝两针牵引线，试验穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管，清除胆总管内结石，测定俄狄括约肌部通过几号胆道探子，冲洗通畅[图1 ⑶]。

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⑶切开胆总管	⑷切开左肝管

　　6.1～3级肝管切开　1～3级肝管切开和肝胆管盆的建立，是肝胆管结石并狭窄手术治疗的核心。

　　自胆总管切口向上切开肝总管，包括以后的肝内胆管的显露，基本技术是引导、边缝、边扎、边切、边牵和穿刺。

　　左肝胆管结石占整个肝胆管结石的60%～85%，因此，左侧1～3级肝管的切开对肝胆管结石并狭窄的处理很重要。

　　⑴左肝管（一级肝管）切开：左肝管长约2～4cm，门静脉左支的分支大多跨越左肝管前方，需注意处理好。一般多经肝总管切口，向左纵行切开左肝管前壁，采用边缝、边扎、边切、边牵等基本技术[图1 ⑷]。熟悉和处理好门静脉左支分支，对左肝管切开极为重要。门静脉左侧分支有1～3支跨越左肝管前壁，一支者占90%，大部分跨越在左肝管末端。门静脉左侧分支直径＜0.6cm，不伴以肝中动脉者，应予切断缝扎。若该血管直径＞0.6cm，或伴以肝中动脉，多见于右肝萎缩、左肝代偿性肥大病人，则不切断而采取保留的方法。保留的方法一般用双肝胆管盆式内引流术，或称之为肝胆管盆式立交桥吻合。此时，门静脉左侧分支跨越外两侧胆管应留存0.5cm，以方便“肝胆管盆”与空肠吻合[图1 ⑸]。

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⑸保留门静脉左侧支，切开左肝管	⑹自“结石感”处切开取石

　　下列情况时左肝管切开宜用会师法：①一级肝管广泛致密粘连、疤痕，解剖结构不清，左肝管口针尖太小；②左肝管呈管状狭窄；③门静脉左侧分枝直径＞0.6cm；④门静脉跨越左肝管前壁；⑤左肝管末端严重、广泛疤痕或狭窄。会师法先切开肝总管和左内叶或外叶胆管，而后将切口向左肝管延长，切开左肝管。会师法进达左肝管的进路有：①经肝圆韧带，切开左内叶胆管，进达左肝管；②经左外叶切开左外叶胆管，进达左肝管；③经左肝管“结石感”明显处，直接切开左肝管；④经左外叶切除进路，循左外叶胆管或左肝管远端达左肝管。

　　左肝管切开，需要时可切断左肝三角韧带和左冠状韧带，有助于左肝管的显露。有时，为了显露，需切除肝方叶。若经左肝管“结石感”进路，切开左肝管时应先穿刺欲切处，确定该处无血管跨越。在肝管两侧以圆针丝线沿左肝管纵轴平行全层贯穿缝扎、牵引，而后以尖刃刀在二线间轻轻切一小口[图1 ⑹]，切缘以圆针丝线全层缝扎并牵引，循肝管走向延长切口。

　　⑵左内叶胆管、左外叶胆管和左尾叶胆管（二级肝管）切开：左肝管切开后，