胆总管切开探查术

　　胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。

　　临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。

　　[适应证]

　　1.急性化脓性梗阻性胆管炎。

　　2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。

　　3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。

　　4.梗阻性黄疸并胆管炎者。

　　5.胆道造影示胆总管有较大结石者。

　　6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。

　　7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：

　　⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。

　　⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。

　　⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。

　　⑷有反复发作黄疸病史者。

　　⑸胰腺头部肿大或坚硬者。

　　⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。

　　⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。

　　[术前准备]

　　1.急症手术　所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

　　⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。

　　⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

　　⑶适当应用广谱抗生素。

　　⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。

　　⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

　　2.择期手术　当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

　　3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

　　4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

　　[麻醉]

　　一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。

　　2.切口　通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。

　　3.探查　同胆囊切除术。

　　4.显露胆总管　第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。

　　5.切开胆总管　将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。

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⑴显露、切开肝十二指肠韧带	⑵显露胆总管，在前壁缝两针牵引线

　　在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺[图1 ⑵ ⑶]。如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似；当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。

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⑶试验穿刺	⑷切开胆总管，吸尽流出的胆汁

　　穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量；有条件和需要者，可做胆道造影。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁[图1 ⑷]。

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⑸用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫）	⑹胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石

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⑺冲洗左、右肝管泥沙样结石	⑻灌洗胆总管下段

　　6.探查胆总管　胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出[图1 ⑸]，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石；如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下，伸入取石钳或胆石匙取出[图1 ⑹]。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水[图1 ⑺]。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理盐水冲洗；若无回流，表明胆总管下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍有梗阻存在[图1 ⑻]。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。