胆囊切除术2

胆囊切除术（Cholecystectomy）

　　[适应证]

　　1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。

　　2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。

　　3.胆囊结石。

　　4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。

　　5.胆囊良性肿瘤、息肉。

　　6.胆囊恶性肿瘤。

　　7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。

　　8.Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。

　　[术前准备]

　　1.慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。

　　2.急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。

　　3.术前插胃管。

　　4.手术区备皮。

　　[麻醉]

　　可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。

　　[体位]

　　平卧位，右腰部加垫以充分显露右上腹部。

　　[手术步骤]

　　1.切口：选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口（图1）。

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图1

　　2.探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔，与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。

　　探查完毕以后，取2把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带（图2），用适当力量向下牵拉，亦可将肝圆韧带切断。

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图2

　　如果胆囊很大，可于胆囊底部用1号线浆肌层缝一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出（图3），使胆囊的体积缩小，结扎荷包。

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图3

　　提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘连，可用剪刀剪开（图4），直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊将十二指肠之间的粘连完全分开。此处亦可用纱布推开，以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带（图5、6）。

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图4

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图5

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图6

　　用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布（图6），此时可以进一步探查胆总管，左手食指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无结石，十二指肠乳头部位有无病变（图7），同时探查胰头处有无病变存在。

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图6

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图7

　　3.切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊管开始的胆囊切除术，另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊，具有解剖清楚、出血少的优点，为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆囊动脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，分离胆囊管和胆囊动脉时较难。

　　⑴从胆囊管开始的胆囊切除术：取中号止血钳夹住胆囊颈上提（图7），注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管（图8）。

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图8

　　用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜，一般切口距肝脏1cm左右（图9）。

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图9

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图10

　　向下剪开浆膜，并将肝十二指肠韧带切开（图10），用止血钳将浆膜向两侧分离，夹住胆囊颈上提，小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管（图11），用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁，要注意辨认胆总管和肝总管，以免误扎。将胆囊管完全分离出来（图12）。

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图11

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图12

　　注意上拉胆囊颈时，易使胆总管上端成角，易误认为胆囊管而结扎（图13），故上提胆囊颈时力量要适中，不可使胆总管成角。

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图13

　　取2把中号止血钳，一把距胆总管0.3～0.5cm处将胆囊管夹住，于其远侧再夹一把止血钳，在两钳之间将胆囊管切断（图14）。