胆囊切除术1

　　胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。

　　[适应证]

　　1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。

　　2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。

　　3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。

　　4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。

　　5.胆囊颈部梗阻症。

　　6.胆囊肿瘤。

　　7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。

　　8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

　　[术前准备]

　　1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

　　2.慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300～500ml。

　　[麻醉]

　　一般选用硬膜外麻醉，对危重病人以局麻为宜。

　　[手术步骤]

　　1.仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深，显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。

　　2.切口　一般取右上经腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口[图1 ⑴]。

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⑴切口	⑵显露肝十二指肠韧带

　　3.探查　首先探查肝脏色、质，有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内，左拇指置肝十二指肠韧带上，自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫，淋巴结是否肿大，胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显，又不能排空，应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后，仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时，探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之，在病情许可和需要的条件下，应尽量作比较详细的探查，再决定手术方式和步骤。

　　探查中，若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分，则不宜贸然施行胆囊切除术，而应依据发现的其他病变情况，决定处理方法。

　　4.显露胆囊和胆囊管　应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管即可显露在目[图1 ⑵]。用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔。

　　5.切除胆囊。

　　顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）

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⑶拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带	⑷分离、结扎、切断胆囊动脉

　　⑴显露和处理胆囊管：用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部，略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜[图1 ⑶]，仔细钝性分离出胆囊管。在分离过程中，可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子，使胆囊管稍呈紧张状态，以便辨认。明确认清胆囊和胆总管的相互关系后，放松胆囊颈部的牵引，避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上，注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉，以免误伤。在两钳间剪断胆囊管，近端用4-0号丝线结扎，再在其远端用1-0号丝线缝合结扎，以免脱落[图1 ⑷]。

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⑸分离、结扎、切断胆囊管	⑹胆囊周围浆膜下注射生理盐水

　　⑵处理胆囊动脉：胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中，向上牵拉胆囊管的远端，在其后上方的三角区内，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧，钳夹、切断并结扎[图1 ⑸]，再将近端加作一道细丝线结扎。

　　如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可以放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。

　　究竟先处理胆囊动脉，还是先处理胆囊颈，应根据局部解剖而定。如胆囊动脉有时位置深，不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉，就应先处理胆囊管。

　　⑶剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离[图1 ⑹]。如胆囊壁增厚，和周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离[图1 ⑺]。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。

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⑺切除胆囊	⑻温盐水纱布垫压敷肝床止血

　　⑷处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5分钟止血[图1 ⑻]。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连[图1 ⑼]。但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定作缝合。

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⑼缝合浆膜，覆盖胆囊床	⑽网膜孔置烟卷式引流
图1　胆囊切除术（顺行性）

　　逆行性胆囊切除（自胆囊底部开始）

　　⑴切开胆囊底部浆膜：用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引，在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。