胆管空肠Roux-Y式吻合术

　　[适应证]

　　1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。

　　2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。

　　3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。

　　4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。

　　5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。

　　6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。

　　7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

　　[术前准备]

　　1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。

　　2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。

　　3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。

　　4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。

　　5.需注意凝血机制障碍的纠正。

　　6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。

　　7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。

　　8.术晨下胃肠减压管。

　　[麻醉]

　　一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。

　　2.切口　右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。

　　3.探查与显露　进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。

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⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口	⑵双侧狭窄作“Y”形切开

　　4.切开胆管，处理胆管病变　切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图1 ⑴～⑸]。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。

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⑶肝胆管狭窄的成形示意	⑷肝胆管狭窄成形示意

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⑸复杂肝胆管狭窄成形	⑹在十二指肠上缘切断胆总管

　　5.横断胆总管　为避免胆总管盲端综合征，建立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指肠上缘为宜。胆总管左侧为肝固有动脉，后面为门静脉，相互为邻，其间有疏松结缔组织相连。横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。

　　若胆总管无明显炎症水肿，周围无明显疤痕粘连，解剖结构清楚，可从右侧缘开始分离胆总管，有时从右缘及左缘向后壁中央分离会师。应用钝头止血钳，钳尖朝上，紧贴胆总管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉；但若太低，则易损伤胰腺致较多出血。胆总管的分离无需太长，0.5cm即可，以免残端缺血。

　　若胆总管轻度炎症水肿，周围有粘连，可先紧贴胆总管壁注入适量生理盐水，而后以上法横断胆总管。

　　若胆总管壁厚，与周围致密粘连无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大切口，逐步横断胆总管[图1 ⑹]。

　　关闭胆总管远端，如胆总管直径小于1.5cm，其远端用4-0号丝线作8形贯穿缝扎关闭。如胆总管直径大，胆总管壁厚，其远端可用丝线作间断或连续缝闭[图1 ⑺]。

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⑺关闭胆总管的远端	⑻在横结肠系膜无血管区切开， 将空肠远端上提至肝门处吻合

　　如果胆总管远端不能通过2号胆道扩张器，可酌情作俄狄括约肌成形术，或不切断胆总管。

　　在横断胆总管过程中，若不慎撕裂门静脉，可先提紧肝十二指肠韧带止血带，用示指和拇指捏紧门静脉撕裂处，吸净手术野积血，捏压门静脉裂孔的近肝门端，用5-0无损伤血管缝线连续或间断缝补，可以止血。

　　胆总管近端暂用无损伤钳夹住，或用纱布将管腔暂时堵塞，以免胆汁流入腹腔。

　　6.切断空肠上段　提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为度。

　　吻合时一般不宜用空肠断端，因其不一定适合于胆管的口径，手术后容易发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合[图1 ⑻]。

　　7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合　将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线间断浆肌层缝合。缝合毕后，将空肠近端与空肠远端上段作浆肌层缝合3～4针，使之同步[图1 ⑼]，肠内容物由空肠近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭，以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。

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⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔	⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合

　　8.胆管与空肠行端侧吻合　将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆管口相应，并与之进行吻合