左半结肠切除术

　　[切除范围]

　　切除横结肠左段、结肠脾曲、降结肠，并将横结肠右段与直肠近端吻合，对降结肠或乙状结肠癌还应将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎、切断，沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。

　　[适应证]

　　1.降结肠癌或乙状结肠癌。

　　2.降结肠与乙状结肠严重的溃疡性结肠炎或多发性息肉。

　　3.乙状结肠或降结肠憇室炎并发梗阻者。

　　4.乙状结肠扭转坏死或狭窄。

　　[麻醉]

　　同右半结肠切除术。

　　[术前准备]

　　1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。

　　2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。

　　3.准备肠道3～5日，包括：

　　⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。

　　⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。

　　⑶术前3～5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次）。

　　卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。

　　对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万U，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素K。

　　4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。

　　5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。

　　6.手术日晨放置胃肠减压管。

　　[手术步骤]

　　以降结肠癌为例。

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　左侧正中旁切口。

　　3.探查　探查左侧结肠病变性质、大小与活动度，以及淋巴结、肝脏、盆腔有无病变。

　　4.显露左半结肠　用温盐水纱布垫保护大肠与大网膜，用深拉钩向中线拉开，显露左侧结肠[图1 ⑴]。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑴显露左侧结肠	⑵结扎、切断肠系膜血管

　　5.结扎肠系膜血管　在十二指肠悬韧带下切开后腹膜，将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎后切断，近端结扎加缝扎[图1 ⑵]。随即沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。在距肿瘤约5～6cm的上、下两端，用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜，扎紧肠腔，控制肿瘤部肠内容物，避免上下流动，造成播散。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑶切开降结肠外侧后腹膜	⑷切开脾结肠韧带

　　6.分离左半结肠　切开降结肠左侧缘后腹膜，用钝性和锐性分离法，将左侧结肠与肠系膜向中线推开。分离左侧结肠系膜和显露左侧后腹壁时，应注意避免损伤左肾及输尿管[图1 ⑶]。将脾结肠韧带切开，分离结肠脾曲；将胃结肠韧带左侧部分切开，分离横结肠左段。分离时注意避免损伤左肾、脾及胰尾[图1 ⑷]。再将盆腔乙状结肠末段的两侧腹膜切开，分离乙状结肠末段。注意避免损伤膀胱与两侧输尿管[图1 ⑸]。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑸将左半结肠推向中线	⑹钳夹后切除左半结肠

　　然后，将左半结肠系膜分离，钳夹、切开后缝扎。在横结肠中段，用两把十二指肠钳（或全齿直止血钳）并排夹住后切断；在乙状结肠末端用两把直角钳夹住后切断[图1 ⑹]，去除左半结肠。

登录/注册后可看大图

⑺横结肠直肠端端吻合

图1　左半结肠切除术

　　7.横结肠直肠吻合　切除钳夹过的保留端肠壁边缘，肠端用红汞液纱布拭净，然后将横结肠右段与直肠近端行端端吻合（一般采用开放式端端吻合术）。横结肠右段应尽量分离松弛，直肠近端应保留足够长度，以保证吻合无张力。先用两针牵引线固定，随即进行吻合。后壁外层用细丝线作浆肌层间断内翻褥式缝合，内层用丝线（或2-0铬制肠线）作全层间断缝合[图1 ⑺]。前壁内层用丝线（或2-0铬制肠线）全层内翻间断缝合，外层用丝线作浆肌层间断内翻褥式缝合。

　　8.封闭盆腔腹膜　先将盆腔分开的腹膜用细丝线间断缝合，封闭盆腔腹膜，覆盖吻合口；然后，将右侧横结肠系膜与后腹膜用细丝线间断缝合。在吻合口附近的盆腔内放置香烟引流，自腹壁切口引出。

　　9.缝合　逐层缝合腹壁。

　　[术中注意事项]

　　1.当分离左侧结肠系膜、显露左侧腹后壁时，必须避免损伤左肾、脾、胰尾及输尿管；特别在分离乙状结肠末段时，要防止损伤两侧输尿管。

　　2.当横结肠与直肠吻合时，术野显露常不够满意，需要取头低足高位，帮助显露。

　　3.操作要仔细、轻巧、稳当，吻合口应无张力，缝扎松紧合适；否则，有发生吻合口漏的可能。

　　[术后处理]

　　术后10日内不能灌肠或服用泻药，需要时可服用液体石蜡。术后2～3日可取出香烟引流。其余同右半结肠切除术。