幽门括约肌切开术

　　先天性幽门肥厚性狭窄的婴儿，经非手术治疗无效，应行幽门括约肌切开术。

　　[术前准备]

　　1.病儿因长时间不能进食且伴有严重呕吐，常有脱水和低钾、低氯性碱中毒。因此，术前必须纠正脱水和电解质的平衡失调。

　　2.有明显营养不良、贫血的病儿，术前应少量多次输血，每次每公斤体重20ml。

　　3.给予足够的维生素C，肌肉注射维生素E，以防止和治疗早期新生儿硬肿症。

　　4.手术当天早晨下胃管（细导尿管）。

　　5.注意防止呕吐窒息。

　　[麻醉]

　　氯胺酮麻醉，或加高位骶管麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，四肢用棉絮包裹后固定在手术台上。

　　2.切口　常用切口有右上腹横切口、右肋缘下1cm斜切口或右上经腹直肌切口3种。

　　3.显露幽门部　切开腹壁，进入腹腔以后，用拇指和示指捏住胃体向外向左牵拉，即可看到肥厚、苍白的幽门管。

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1-1　在无血管区纵行切开肥大的幽门浆肌层

　　4.切开幽门括约肌　用左手拇指和示指捏住肥厚的幽门管，右手用小圆刃刀在肥厚的幽门管前壁无血管区，沿纵轴切开浆膜、幽门纵行肌和大部环行肌，即见粘膜下层和粘膜层轻度向外膨出[图1-1、2]。注意不要切得太深，以免切破胃粘膜而进入胃腔，特别是在十二指肠端，最易切破粘膜，应倍加小心。

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1-2　切开环行肌层的大部

　　用小弯蚊式止血钳，钳尖朝上，仔细分离未被切断的环形肌，并将环行肌纤维的细网状索带一根一根挑起后切断，使粘膜下层和粘膜层完善地向幽门管裂口处膨出，完全解除幽门梗阻[图1-3 、4]。肌层切口渗血时，用热盐水纱布压迫数分钟多能止血，如仍有出血，可用细丝线缝扎。将幽门部送回腹腔后，逐层缝合腹壁。

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1-3　用弯钳继续分离环行肌至粘膜下层	1-4　剪断纤维网
图1　幽门括约肌切开术

　　[术中注意事项]

　　1.术前注意检查右上腹部橄榄状肿块位置，切口应选择在此肿块的上方，可较顺利地找到病变部位。

　　2.在切开十二指肠端肥厚部时，必须特别注意，稍不小心即可误入十二指肠腔内。在幽门括约肌已被完全分开后，可在幽门管胃端稍加挤压，使胃内空气通过幽门管进入十二指肠。如见有气体逸出，就说明已经穿孔，需立即用2-0丝线缝合穿孔；必要时在破口处再覆盖一层大网膜，并间断缝合固定。

　　3.必须把粘膜下层的环行纤维所构成的细网状索带切断，才能使幽门梗阻完全松解。

　　[术后处理]

　　1.术后3～4小时即可开始喂少量葡萄糖溶液，术后2～3日如无呕吐即可喂母乳或1∶1或2∶1牛奶。有时术后2～3日仍有呕吐，但会逐渐减轻，直至不吐。

　　2.术后2～3日的液体和热量供应不足，必须输液补充。术后3～4日，若喂养良好，即可停止输液。