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Total Gastrectomy [适应症] 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全 胃切除术。 3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此 手术。 [术前准备] 1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。 2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。 3.术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。 4.备血、备皮。 5.插胃管。 气管内插管全麻。 [体位] 平卧位。 [手术步骤] 1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。 探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定 胰腺、横结肠系膜和大 血管有否受累及其受累的程度（图2），尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况（图3）。 3.分离胃网膜右血管和胃右血管：将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、 十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、 静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎（图4）。 用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的 胆总管。 处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。 4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。 用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织（图7）。若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。 5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。 用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。 分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结（图10）。 继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离5～6cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔（图11）。 6.脾切除：若全胃切除同时行脾切除，应于胰上缘将脾动脉结扎。游离脾周围韧带，分离出脾门，游离脾蒂，将脾蒂近胰尾处结扎切断，将脾切除。 7.切断贲门：因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断（图12、13），将胃管拉出食管。 8.切除、移走胃：将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜 | 
扁桃体切除术
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子宫动脉（内侧方法）和子宫卵巢韧带的临时
消化外科病例精析 第2册PDF
发表于 2013-9-4 18:00:48
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