阑尾切除术

　　急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。

　　[适应证]

　　1.化脓性或坏疽性阑尾炎。

　　2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。

　　3.复发性阑尾炎。

　　4.慢性阑尾炎。

　　5.蛔虫性阑尾炎。

　　6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。

　　7.阑尾脓肿。

　　8.多数急性单纯性阑尾炎。

　　9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。

　　[术前准备]

　　1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。

　　2.有腹胀的行胃肠减压。

　　3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。

　　4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。

　　5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。

　　[麻醉]

　　以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；③进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　需视病情而选择，常用的切口有：

　　⑴右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长5～7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。

　　⑵右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。

　　⑶妊娠期的切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。

　　3.寻找阑尾　切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾[图1 ⑴]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。

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⑴提出盲肠和阑尾	⑵结扎阑尾系膜

　　若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

　　4.处理系膜　切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线[图1 ⑵]，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜[图1 ⑶]。近端再结扎或缝扎一道[图1 ⑷]。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。

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⑶切断系膜	⑷近端加缝扎

　　若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。

　　5.保护阑尾及盲肠　用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。

　　6.荷包缝合　提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大），作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内[图1 ⑸]。

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⑸保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合	⑹结扎阑尾根部

　　7.结扎阑尾根部　用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾[图1 ⑹]。

　　8.切断阑尾　在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去[图1 ⑺]。

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⑺切断阑尾	⑻残端消毒处理

　　9.阑尾残端处理　用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布[图1 ⑻]。

　　10.包埋阑尾残端　助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头[图1 ⑼]。

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⑼包埋残端	⑽覆盖系膜

　　1.覆盖系膜　加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连[图1 ⑽]。

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⑾检查后关闭腹