高度选择性胃迷走神经干切断术

（壁细胞迷走神经干切断术）   

　　[适应证]

　　主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例，如出血（包括某些应激性溃疡出血）、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单，但术后常有腹胀、腹泻等症状，适用于较重危的病人；后者对术后胃肠道功能扰乱较轻，但手术操作较复杂，适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术，才能使手术完全；近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。只切断胃壁细胞区的迷走神经，而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术，可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性，但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图1]。

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图1　迷走神经切断术三种术式

　　[术前准备]

　　同胃引流术。

　　[麻醉]

　　一般用硬膜外麻醉。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧，上躯干垫高，剑突部保持在最高位，有利于贲门部的显露。

　　2.切口　同迷走神经干切断术。

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⑴迷走神经胃前支（Latarjet神经）及鸦爪支

　　3.显露胃小弯　显露贲门、食管下端及胃小弯，必要时可在大弯侧加以牵引，在消瘦者迷走神经胃前支（Latarjet神经）及鸦爪支可辨认清楚[图2 ⑴]。

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⑵距幽门静脉5～7cm按黑线箭头所示方向，分离小网膜前叶

　　4.分离小网膜　在距幽门静脉5～7cm，相当鸦爪第1分支略上方，按黑线箭头所示方向，紧贴胃壁分离小网膜前叶[图2 ⑵]。

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⑶分离切断胃前支神经的胃壁分支

　　5.显露迷走神经　在肥胖者，可在小网膜无血管区剪开一裂隙，用左示指和/或中指通过此裂隙伸入小网膜和胃的后面，更易于辨认胃前支的胃壁分支，并有利于对它的分离切断[图2 ⑶]。

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⑷寻找切断“罪犯神经”

　　6.分离、切断迷走神经分支　继续向上解剖分离，直达贲门及食管下端。示指经食管后方抵贲门右侧，戳开疏松组织，绕一胶皮导管，向右下方牵引贲门和食管，有利于食管下端和胃底分离，下端食管周围和胃底部皆需分离5cm左右。在分离切断通往食管下端和胃底的神经分支过程，尤应注意勿忘寻找切断来自后干，通往胃底部的一条较粗神经分支，通常称为“罪犯神经（nerves  criminalis）”。如果遗漏该支，可有溃疡复发之虞[图2 ⑷]。

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⑸胃小弯侧裸露的创面予以腹膜化

图2　高度选择性迷走神经切断术

　　7.腹膜化小弯创面　将食管和贲门向左侧牵开，显露小网膜后叶，继续予以分离、切断，直至右缘。至此，通往胃近端壁细胞区的迷走神经纤维已完全切断。将胃小弯侧裸露的创面予以腹膜化[图2 ⑸]。

　　[术中注意事项]

　　分离胃小弯侧必须紧贴胃壁，从鸦爪第1支上方开始向上进行，必须保护肝支和腹腔支不受损伤。走向胃壁的神经分支与胃左血管并行，分离过程中必须妥善结扎这些血管分支，以免出血。

　　[术后处理]

　　术后胃管减压1～2日，第3日进流质，第5～7日可进软食，其他同迷走神经干切断术。