肠折叠术

　　肠折叠术的目的是将形成排列紊乱的粘连，较变为使肠排列整齐的粘连，以治疗粘连性肠梗阻，并预防肠梗阻的复发。肠折叠术的作用在于防止90%～95%以上的肠粘连病人发生或复发肠梗阻。但肠折叠术的手术时间较长，病人负担较重，手术死亡率较高，必须慎重选择适应证。

　　[适应证]

　　1.粘连性肠梗阻反复发作；或结核性肠梗阻非手术疗法无效；或多次手术松解粘连未能解除梗阻者。原则上，肠折叠术应在肠梗阻缓解期施行最为安全。

　　2.肠梗阻急症手术时，如发现肠管广泛粘连，而病人情况允许进行较长时间手术操作时，可即行肠折叠术；如病人情况不佳，应先解除梗阻，但预测可能经常发作梗阻者，可待病人恢复健康后，再择期行肠折叠术。

　　[术前准备]

　　1.绝大多数病人来诊时多有痛、吐、胀、闭等情况，宜先行胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调情况，全身情况差或有贫血者，应少量多次输血。如有可能，最好待全身情况恢复后再行择期手术。但是，如梗阻不缓解，就应积极准备后早期手术，不要犹豫不决，贴误术时。

　　2.口服红霉素或链霉素、灭滴灵，以减少肠道细菌。

　　3.因手术时间长，渗血较多，术前应配血400～800ml。

　　4.放置胃管。

　　5.如为结核性腹膜炎或肠结核引起的肠粘连，术前应先用抗结核药，待结核病变相对稳定后再行手术。

　　[麻醉]

　　一般以连续硬膜外麻醉为宜。儿童及不合作病人，可考虑全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位。

　　2.切口　右侧经腹直肌切口。

　　3.分离粘连　进入腹腔后，应分离所有粘连。首先分离管与腹壁之间的粘连。可用0.25%普鲁卡因注射于二者之间，然后行锐性分离。分离时应紧贴壁层腹膜进行，以免分破肠管。如二者之间粘连极紧密，无法分出间隙，可将壁层腹膜连同肠管一起自腹壁作锐性分离。然后再分离肠管间的粘连。一般肠系膜间的粘连比较稀疏，肠管间粘连比较致密，可用手指伸入肠系膜根部，逐渐向肠管作钝性及锐性分离，坚韧的粘连带应在直视下切断。肠系膜粘连分离后，先用手指撑开肠管，然后锐性分离肠管间粘连，这样可以减少对肠壁的损伤。

　　分离粘连后，难免会损伤肠管，在粘连全部分开后，可试行挤压损伤的肠管，如发现肠壁有漏孔，应行修补。如局部肠管损伤严重，或局部肠管粘连成团时，应考虑行肠切除吻合术。

　　4.折叠及固定肠管　全部分离粘连后，即可开始折叠及固定肠管。应将自十二指肠悬韧带至回肠末端的全部小肠顺序折叠。折叠时应注意腹腔横径及肠系膜的关系，通常自左上向右下排成梯形，肠袢的长度以腹腔的横径为准，太长或太短均易再引起梗阻。折叠时，注意勿将肠系膜扭转。固定肠管常用下列方法：

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⑴缝合方法	⑵完成折叠
图1　肠壁缝合法肠折叠术

　　⑴肠壁缝合法：自十二指肠悬韧带处提出空肠起始部，按腹腔横径折叠肠袢，然后用1号丝线在距肠系膜缘约0.5cm处间断或连续缝合肠管的侧壁浆肌层，针距约0.5～0.8cm[图1]。正常的肠管为自左上至右下呈梯形排列，因此，折叠肠管也应顺其自然折叠成梯形，每排一列即缝一列。一般起始部的肠管应折短些，成人约10～12cm，以后每段肠管增加1～2cm，至肠袢长度达18～20cm后（此处已达小肠中段），每袢肠管又逐渐减短1～2cm，至全部肠管折叠完毕为些。十二指肠悬韧带以下起始部和近回盲部的肠管，应留出3～5cm游离段不予折叠缝合，以避免呈锐角扭转，有利于肠管动力缓冲。将折叠好的全部小肠放回腹腔，并缝合固定在四周的结肠上，以免手术后发生肠扭转。此法操作简便，省时，肠管不易扭曲，而疗效较好。

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⑴两根主要缝线的位置	⑵折叠缝合
图2　系膜缝合法肠折叠术

　　⑵系膜缝合法：折叠肠襻的长度与肠壁缝合法相同，只是在缝法上有所改变。缝合时，先缝两根主要缝线，缝在肠襻两端靠近肠管的系膜上[图2 ⑴]。然后，在两根主要缝线之间作间断或连续缝合，这样便完成了一个折叠单元。缝合时，在两襻肠管的连续部应留2～3cm不作缝合，以免折叠成角，影响肠内容物通过。一个折叠单元完成后，顺序向下继续折叠缝合，至全部小肠折叠完为止[图2 ⑵]。

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⑴肠管排列成梯形后穿过缝线	⑵缝线部位示意图
图3　系膜贯穿缝合法肠折叠术

　　⑶系膜贯穿缝合法：系膜贯穿缝合法是系膜缝合法的进一步改进，优点是方法简便、节省时间。具体方法是将粘连分离，再把小肠全部提出腹腔，排列成梯形。在距肠壁3mm的系膜上，选择无血管区，用特制的长直圆针（类似毛线针）引粗丝线贯穿折叠后的各层系膜[图3 ⑴]，共缝3针褥式缝合（两端各缝1针，另1针缝在中间）[图3 ⑵]。结扎勿太紧，以免影响肠袢的血液供应。3根缝线结扎后，即可将肠管放回腹腔，并缝合固定在四周的结肠上。

　　5.关腹　检查腹腔内无异物存留后，逐层缝合腹壁。盆腔宜置香烟引流一支，自右下腹壁戳口引出。切口必要时可加张力缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.肠折叠术的手术时间长，分离粘连时创面广泛、渗血多，且肠管暴露于体外时间长，刺激大，易引起休克。因此，术中操作应轻柔，尽量减少刺激，可用热盐水纱布垫保护肠管，并及时补充血容量，以预防休克。

　　2.肠壁缝合法和系膜缝合法的缝合比较牢靠，且手术时间较长，病人负担大，所以多在病人情况较好时采用，如病情不佳，宜采用系膜贯穿缝合法。

　　3.肠漏是肠折叠术时较常见的并发症。发生肠漏的原因是分离粘连时分破肠管或损伤浆肌层，虽经修补，术后由于腹胀仍可引起肠漏。因此，预防的方法主要是在手术时细心分离粘连，尽量减少对肠壁的损伤。

　　4.折叠肠管时，须注意折叠肠管的长度与腹腔的横径相适应。过长的肠袢放回腹腔后可能引起折曲；过短的肠袢可能引起旋转而致再梗阻。肠管过度膨胀时，应行肠切开减压，尽量排空肠内气体和液体。这样既有利于粘连的分离，和折叠术的操作，也可减少肠袢体积，保证肠袢排列整齐、规律，避免挤压扭曲，造成新的梗阻，也有利于关腹。另外，采用肠壁缝合法时，如肠管明显膨胀，必须先减压使之瘪缩，以免万一缝针穿透肠壁时，肠内容物经针孔流出，污染腹腔，甚至形成肠漏。

　　对有水、电解质平衡失调，局部肠管严重扩张和严重水肿的急性肠梗阻病人，手术并发症较多，一般不宜在此时行肠折叠术。

　　5.肠管部分粘连，虽可仅作粘连部分的肠折叠术。但是，在临床实践中，未折叠部分肠管发生粘连、扭转，引起再梗阻者，屡见不鲜。因此，肠折叠术应包括全部小肠，即使小肠部分肠管没有粘连，也应作全小肠折叠术为好。

　　6.缝合系膜时，借用灯光透照选在系膜血管之间穿针，可以避免损伤系膜血管，防止出血形成血肿而影响肠管血运。