肠粘连松解术

　　[适应证]

　　1.粘连性肠梗阻经非手术治疗无效者。

　　2.粘连性肠梗阻经非手术治疗缓解后，反复发作者。

　　[术前准备]

　　1.改善全身情况，纠正脱水及酸中毒。

　　2.有低蛋白血症时，可给输血。疑有肠坏死者应备血。

　　3.放置胃肠减压管，抽尽胃肠中的积气积液，减轻腹胀，减少毒素的吸收。

　　4.给镇静剂，术前给抗生素预防感染，控制肠道细菌繁殖及毒素产生。

　　[麻醉]

　　一般用硬膜外阻滞麻醉，使肌肉松弛，便于探查及手术操作。儿童或不合作的病人，可选用全麻。病情危急，又拟行肠造瘘者，可采用局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位。

　　2.切口　采用右侧经腹直肌切口；或根据情况在梗阻部位作切口；也可在原手术刀口切除瘢痕进入腹腔，但在切开腹膜时，应避免自瘢痕处进入，先自上或下端正常腹膜处作一小切口，手指探查腹壁与肠管粘连情况，然后在手指保护下，逐渐切开腹膜，以免损伤肠管。

　　3.探查确定梗阻部位　肠粘连不一定都引起肠梗阻，因此进入腹腔后，不要盲目分离粘连，重要的是应先找到梗阻部位。梗阻的部位即膨胀肠管与瘪缩肠管交界部位。寻找时可自瘪缩肠管向上寻找梗阻部位，予以分离，解除梗阻。但在梗阻情况下，瘪缩的肠管被膨胀肠管所覆盖，自瘪缩肠管向上寻找梗阻部常很困难；若自膨胀肠管向下寻找梗阻部位，提出肠管时又容易引起浆膜层破裂。因此，只有在找不到瘪缩的肠管时，才提出膨胀肠管。提出肠管时不用手指拎出，而是用双手合抱肠袢将其捧出为好，随即用温盐水大纱布垫包裹保护，然后逐渐向下寻找梗阻部位。如果肠管膨胀严重，可在作好防止污染的情况下，排出肠内积气积液，然后寻找梗阻部位（肠切开减压术请参见无菌肠减压术）。有时，肠管间、肠管和腹壁 间有广泛粘连，需边分离粘连，才能逐步将肠管捧出。

　　4.松解粘连　肠粘连引起的肠梗阻，大致有4种形态。

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⑴切除粘连带	⑵覆盖粗糙的浆膜面
图1　松解粘连，解除肠成角梗阻

　　⑴粘连束带压迫牵引肠管折叠成角：这类梗阻可用止血钳夹住粘连带的两端，切除粘连带，予以结扎，此时梗阻下萎陷肠管可立刻胀气，表示梗阻已经解除。如肠管无坏死，可将粘连带附着部切断后遗留的粗糙面，而腹膜及肠管浆膜作间断内翻缝合覆盖[图1 ⑴ ⑵]。

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图2　松解粘连带压迫

　　⑵粘连带压迫肠管形成内疝：此种粘连带的位置多较深，有时可同时压闭肠管及系膜，还可伴有部分性肠扭转[图2]，常用手指探查，可能难以辨别是肠扭转还是粘连带。因此，粘连带的切除必须在直视下进行，不可在手指探查下盲目切断，以免将肠系膜误认为是粘连带，造成不应有的损伤。粘连带切除后，即可见肠内容物下行，梗阻以下瘪缩肠管再度充盈，说明梗阻已经解除。此时，应观察肠壁受压处能否存活。如该处有血运障碍，但范围较窄者，可行浆肌层间断内翻缝合，将其向肠腔内翻入。如坏死区域较大，应行肠切除吻合术。粘连带切除后遗留的粗糙面，可作间断内翻缝合，使重新被浆膜覆盖。

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⑴	⑵
图3　分离肠间粘连

　　⑶肠袢间粘连：肠袢间粘连如未引起梗阻，可不作分离，以免损伤肠壁，引起更广泛的粘连。如已引起梗阻，则应行肠袢间粘连分离。粘连疏松者，可用手指钝性分离，但应注意避免撕裂肠浆膜层；对紧密的粘连，则可用剪刀作锐性分离[图3]。粘连分离后的粗糙面，可采用肠管间互相缝合覆盖，或将肠系膜缝于肠壁覆盖[图4 ⑴ ⑵]。

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⑴浆膜缺损	⑵肠管间互相缝合

　　肠管间相互缝合时，粗糙面应距肠管弯曲部3cm以上，以免缝合后形成锐角，引起梗阻。粗糙面也可将肠管沿纵轴旋转，用其自身的系膜缝盖粗糙面；也可用大网膜覆盖之[图4 ⑶]。如广泛粘连，分离后应考虑行肠折叠术。如局部肠管粘连成团，无法分离或分离后浆膜层损伤严重时，可考虑作肠切除及端端吻合术。

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⑶将肠系膜缝于肠壁

图4　覆盖肠壁粗糙面

　　⑷粘连成团：可行切除作对端吻合，但应尽量保留有生机的肠管，以防发生术后营养吸收障碍。对不易切除的梗阻肠段，可用梗阻的上下肠袢间作侧侧吻合捷径手术，但术后每可发生腹痛、腹胀、腹泻、厌食、贫血、消瘦等症状，故应尽量避免。

　　5.缝合切口　粘连松解，梗阻解除后，可将肠管自十二指肠悬韧带开始由上而下或自回盲部开始由下而上地顺序送回腹腔。逐层缝合腹壁，一般不置引流条。如肠管明显膨胀，分离粘连前未作肠减压，分离后送回腹腔有困难时，可作肠减压术，使肠排空后再送回腹腔，缝合腹壁；必要时可加张力缝合。行肠减压及肠切除缝合的病人，切口以置胶皮片引流为宜。

　　[术中注意事项]

　　1.进腹腔困难　由于手术引起的粘连性肠梗阻，手术切口瘢痕处多有肠管和腹壁的粘连，因此，切除原切口瘢痕进入腹腔时，常有损伤肠管的危险。有时因病人进行过多次手术，进路更为困难。故术中应提高警惕，细致分离，找到缺口，伸进手指，探明情况，以避免进入肠腔，使之安全进入腹腔。

　　2.肠壁与腹壁切口广泛粘连时的处理　可应用刀或剪锐性分离，宁可削下部分壁层腹膜，而保证肠壁勿受损伤破裂，避免形成腹膜炎或肠瘘。

　　3.分离粘连要耐心细致　分离广泛的肠粘连后难免会造成肠管的粗糙面，甚至浆膜肌层的损伤，要用钝性分离与锐性分离的方法相结合，耐心细致地进行，切勿使用暴力；否则，不仅可产生更严重的粘连，甚至还可造成腹膜炎、腹腔脓肿、肠瘘等严重并发症。损伤的肠壁轻者可以认真修复，重者则须作肠切除。

　　4.缝合腹膜时要求麻醉满意　时间过长，麻醉失效时，应追加麻醉。如在病人屏气、腹壁极度紧张的情况下勉强复位肠管，可能造成肠扭转，再次引起肠梗阻。预防再梗阻的方法是在追回麻醉、腹壁松弛后，按解剖位置，自左上腹至右下腹将肠管排列成行，顺序放入。

　　5.缝合腹膜时勿将肠壁误缝一起　缝合腹膜时，应将肠管与腹壁用压肠板或纱布垫隔开，以免缝合时误将肠壁