肠套叠复位术

　　[适应证]

　　1.肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。

　　2.发病超过24小时，临床疑有肠坏死者。

　　3.复发性肠套叠，尤其发生于儿童者。

　　4.成人肠套叠。

　　[术前准备]

　　胃肠减压，适当纠正水与电解质紊乱、以及酸碱平衡失调。

　　[麻醉]

　　婴儿多选用氯胺酮麻醉，硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉加骶管麻醉，或用全麻。成人可用硬脊膜外阻滞麻醉或腰麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人平卧；如系婴儿，应固定于大形板上。

　　2.切口　多采用右中经腹直肌切口或右正中旁切口进入腹腔。

　　3.探查　进入腹腔后，用右手示指和中指沿结肠方向摸到套叠的肠段，查明套叠部位及其范围。查清情况后，即可进行复位。

　　4.复位　在腹腔内直视下，伸入一手至腹腔，握于套入部顶端，逐渐自远端向近端捏挤[图1 ⑴]，切勿在近端用力猛拉。将套叠复位到盲肠部位或套叠近端时，将此段肠管提至腹腔外，然后用手指轻柔、均匀地将最后一段套入部推挤出来[图1 ⑵]。

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⑴将套入部顶端向近端捏挤	⑵提出盲肠，用手指将套入部的顶端推出
图1　肠套叠手法复位术

　　5.复位困难时的处理

　　⑴将套叠部提出腹腔，先用手指轻轻将套入部的近端向远端推挤，使再套入几厘米，以使紧缩环松开。然后，再自远端向近端推挤，使之复位。

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图2　手指扩张紧缩环

　　⑵用小指蘸无菌石蜡油，伸入套叠鞘内，扩张紧缩环[图2]。手指伸入紧缩环后先不扩张，可先绕紧缩环一周试探紧缩程度，分离套叠鞘与套入部之间的粘连。取出小指观察，如有血性液体及臭味，表示肠管已有坏死，不宜扩张。如果认为可以扩张，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免穿破肠管。

　　⑶如手指不能插入，无法扩张时，可切开鞘部[图3 ⑴]，松解紧缩环，将套入部复位，然后缝合肠壁的切口[图3 ⑵]。

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⑴切开鞘部，松解紧缩环	⑵复位后缝合肠壁
图3　肠套叠鞘部切开复位术

　　如套入部已有肠坏死，不应强行手法复位。病情允许时，应力争作肠切除吻合术[见肠折叠术]。如病情很严重，才考虑行肠外置或肠造瘘术[见回肠单口式造瘘术]。

　　6.复位后的处理　检查复位后的肠段及系膜，如无坏死、栓塞现象，可放回腹腔不作任何缝合。

　　阑尾如无病变，一般不宜同时切除；如已呈出血、坏死，则应切除。

　　成人肠套叠多有原因，除肠道感染致功能紊乱所引起者外，还可因器质性病变所致，要注意适当处理，如病人情况尚好，应同时切除存在的憇室、肿瘤等，以免复发。否则，宜等待术后恢复健康再作切除。

　　盲肠如无游动，可不作固定；如为游动性盲肠，应作盲肠与后腹膜及回肠与结肠的固定，或腹膜后埋入固定，以免肠套叠复发[图4]。对于小肠系膜较长，肠袢游离的病例，可行系膜折叠。

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图4　游动盲肠固定术

　　上述各项处理完毕后，将肠管放回腹腔，分层缝合腹壁。

　　[术中注意事项]

　　1.肠套叠复位术主要是用手指套叠肠段自套叠远端向近端持续推挤，用力要持续、柔和、均匀，任何情况下切忌用力猛拉，以免撕裂肠管。如复位困难，可用扩张鞘部、切开鞘部等法，耐心坚持，多可获得成功。

　　2.套叠还纳后，应注意检查盲肠壁（或回肠壁）有无凹陷部分，如有则必须使之复原，否则套叠可在短期内复发。

　　3.此类病人以婴儿为多，手术耐受力低，术中应尽量减少失血。

　　4.判断套入肠管的活力应耐心、细致。对活力可疑的肠管决定切除或外置时应十分慎重。实践证明经过一定时间，采取各种方法帮助恢复血运，一部分活力可疑的肠管是可以恢复的。

　　5.有时套叠的肠壁有严重水肿现象，即使套叠被整复，如引起套叠的肿瘤较小，可以不被发现，或因肿瘤位置较隐蔽而被遗漏，应予注意。

　　[术后处理]

　　1.术后定时扩肛或作肛管排气，如有排便、排气，单纯肠套叠复位病人即可恢复饮食；行肠切除吻合术的病人，则停止胃肠减压，给少量流质饮食，以后逐步增加。

　　2.作肠套叠单纯复位的病人，大部分都有肠内毒素被吸收而引起的高烧，除对症处理和补液外，应给缓泻剂或服中药“通肠汤”，促使肠内容物及早排出体外。

　　3.作肠外置或肠造瘘者，必须经常更换敷料，注意保护皮肤，待病情好转，再作进一步手术。