腹膜外剖宫产术

（extraperitoneal cesarean section）

　　随着腹膜外剖宫产术在产科的应用，其术式日异多样化，手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂，手术开始至胎儿娩出所需的时间较长，尤其膀胱返折腹膜分离的不充分，使子宫切开不够大，高浮或深嵌的胎头，容易发生捞取胎头困难，子宫切口撕裂出血，损伤膀胱、输尿管等并发症。国外已不甚提倡这种手术，但腹腔外操作，术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上横切口，更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累，以及术式的不断改进，使手术的副损伤小，安全。然而严格掌握适应证、禁忌证，熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。

　　[适应证]

　　1.胎膜早破，有宫内感染可能。

　　2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，子宫口开大2～3cm最合适。

　　[禁忌证]

　　1.绝对禁忌证

　　⑴需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。

　　⑵前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。

　　⑶胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。

　　2.相对禁忌证

　　⑴巨大儿。

　　⑵胎头嵌入过深。

　　[术前准备]

　　1.膀胱不需特殊准备。

　　2.连续硬膜外麻醉。

　　[手术操作]

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Ⅰ顶入式　Ⅱ侧入式 ⒈子宫壁；⒉子宫筋膜；⒊膀胱筋膜；⒋膀胱壁；⒌胎头       图1　腹膜外剖宫产术两种基本方式的区别	图2　侧入式腹膜外剖宫产的手术方式

　　腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。（图1，图2，图3）目前多采用顶侧联合式，该方式手术野暴露较好，利于操作减少损伤。

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⒈脐旁韧带；⒉脐中韧带；⒊脂肪堆；⒋膀胱； ⒌腹壁下动脉；⒍腹直肌；⒎腹膜返折；⒏膀胱侧窝       图3　膀胱侧窝的解剖结构	图4　分离腹壁后间隙

　　（一）Latzko侧入式（latzko cesarean section）

　　1.特点　不切开膀胱前筋膜。

　　2.手术步骤

　　⑴切开腹壁：同腹膜内子宫下段剖宫产术。

　　⑵分离腹壁后间隙（图4）：术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右，在左侧处较易暴露膀胱，因素手术取左侧入。

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图5　剪开腹直肌鞘外缘增厚的腹膜筋膜	图6　分离左侧窝脂肪堆

　　⑶暴露三角区，分离脂肪堆：术者用右手指沿腹壁切口左侧缘，分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，腹横筋膜较薄弱，可与下方的脂肪组织一并推开，若腹横筋膜增厚，则剪开之（图5），分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘，以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜，右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧，暴露出腹膜返折（图6，7）。返折的特点是色浅、光滑、发亮，若左手放松压迫，有时可见一到腹水充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底，其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆，应从近膀胱顶部较高的位置开始，逐步分清通向膀胱较低处的术野，防止损伤输尿管及髂内血管。

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图7　推离左侧窝脂肪堆	⒈腹膜反折；⒉子宫筋膜       图8　暴露三角区，剪开子宫筋膜

　　⑷暴露子宫下段，切开子宫前筋膜：三角区界限辨清后，将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起，将其横行剪开（图8）直达子宫右侧缘，然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜，辨别膀胱顶部的界限，将筋膜剪开，直至充分暴露子宫下段为止（图9，图10，图11）。

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图9　从子宫筋膜下游离膀胱	图10　游离膀胱顶部筋膜
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⒈腹膜反折；⒉膀胱顶部       图11　暴露子宫下段	图12　顶入式腹膜外剖宫产方式

　　⑸横行切开子宫，娩出胎儿，同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜，子宫下段的暴露常常不满意，借助产钳牵出胎头的机会较多。因此，在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出极度困难时，可在直视下，从子宫壁正中剪开腹膜囊，改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。

　　⑹缝合子宫切口，确认无输尿管、膀胱损伤后，闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同，但必需确保切口完全封闭，腹位膀胱，筋膜不需缝合，逐层缝合腹壁。

　　（二）Waters顶入式（waters cesarean section）

　　1.特点　由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫，取出胎儿的腹膜外剖宫产术（图12）。此术式游离膀胱面积较大，分离较难，易损伤膀胱，但子宫下段术野暴露充分，取胎容易。

　　2.手术步骤

　　⑴切开腹壁：操作与侧入式相同，但为了充分暴露膀胱及子宫下段，对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙，都需加以分离，但不可过深。

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