肩难产助产术

　　[适应证]

　　1.横产活胎，无条件转院及实行剖宫产者。

　　2.双胎第二胎儿胎头高浮或为横位，或胎儿窘迫需迅速娩出者。

　　3.无剖宫产条件的某些头位异常，如颏后位、额位、高直位等。

　　4.个别情况下横位胎儿已死，实行断头术困难。

　　5.偶用于处理还纳失败而又无剖宫产条件的脐带脱垂。

　　[禁忌证]

　　1.估计头盆不称，不能经阴道分娩的活胎。

　　2.子宫瘢痕，易发生子宫破裂或已有先兆子宫破裂者。

　　3.忽略性横位，此时胎膜多已破，羊水流尽，而不具备内倒转条件。

　　[手术条件]

　　1.子宫颈已开全或接近开全。

　　2.胎膜未破或破膜不久，子宫腔内尚有足量的羊水存在。

　　3.胎儿存活。

　　[术前准备]

　　1.全身麻醉加肌肉松弛剂，使子宫壁完全松弛，以利操作。

　　2.产妇取膀胱截石位，消毒外阴，铺巾，导尿。胎膜未破者刺破胎膜。

　　3.作阴道检查，了解宫颈是否开会、胎先露和胎方位。

　　[手术步骤]

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图1　伸手进入宫腔	图2　寻找握住胎足
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图3　牵引下方胎足	图4　牵引上方胎足

　　1.伸手进入子宫腔内，寻找并握住胎足。胎背在产妇左侧者伸进左手，反之伸进右手，也可伸入自己易操作的手，一般为右手（图1、图2）。横位时如胎背在母体前方，牵引下方的胎足，胎背在母体后方，牵引上方的胎足，胎背朝上或头位时牵引靠母亲腹壁的胎足，胎背朝下则牵靠后面的胎足，以保证行内倒转时胎背始终保持在母体前方，减少牵引时的阻力，顺利完成倒转术（图3～图6）。如为头位，当术者在宫腔内的手寻找胎足时，另一只手放在腹壁外胎儿臀部，将胎臀下按，以便让宫腔内的手更易握住胎足。一旦找到所需要的一只胎足后，即握住，准备牵引。胎足和手的鉴别在于胎足有明显突起的脚后跟而手则没有。另足趾短而齐，拇趾稍长或平于其余四趾，而手拇指均较其他四指为短（图7）。

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图5　牵引靠母体腹壁的胎足	图6　牵引靠后面的胎足
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图7　胎手、胎足的鉴别	图8　内外配合转动胎儿

　　2.倒转胎儿　用示指和中指握紧胎足，缓慢向下牵引，同时另一手在腹部外协助向上推胎头，内外配合徐徐将胎儿变成臀位足先露（图8）。当胎膝露于母体的阴道口时，内倒转术即已完成。此时宫口已开全者，立即作臀位牵引术以结束分娩。如宫口未开全，胎儿无窘迫，则可密切注意胎心，等待宫口开全后，作臀位助产或臀位牵引术。

　　[注意事项]

　　1.术前作好抢救新生儿的准备工作。

　　2.牵引时忌暴力，操作轻柔，用力均匀缓慢，以免损伤软产道。

　　3.胎盘娩出后常规探查宫腔，注意子宫下段及宫颈有无裂伤以便及时处理。

　　4.术后给予子宫收缩剂及抗生素。