臂位阴道助产术

　　一、臀助娩术（asssisted breech delivery）

　　[术前准备]

　　1.产妇膀胱截石位，外阴消毒，导尿。

　　2.双侧阴部神经阻滞麻醉。

　　3.初产臀位或会阴较紧的经产妇，须作较大的会阴切开。

　　4.作好新生儿复苏抢救准备。

　　5.准备好后出头产钳。

　　[助产方法]

　　1.堵臀法　主要用于完全或不完全臀先露。其要点是适度用力阻止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。

　　⑴堵臀：见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产（图1）。

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图1　堵臀	图2　娩出臀部

　　⑵娩出臀部：待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出（图2）。

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图3　牵引胎体	图4　轻拉脐带

　　⑶娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏（图3）。并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉（图4）。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时，徐徐将胎背转回原侧位，以使双盲径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述方法之一娩出胎肩。①如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出（图5、图6）。②一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图7）。③按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180°，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。

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图5　娩出前肩	图6　压胎儿肘部

　　⑷娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。①胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出（图8）。②Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图9）。

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图7　推胎儿肩胛部	图8　娩出胎头之一法

　　2.扶着法　即Bracht法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿其余部分（图10）。

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图9　娩出胎头之二法	图10　扶着法

　　[失误和处理]

　　1.堵臀法掌握不当　完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息，严重时可使子宫下段过度扩张而发生破裂。

　　2.扶着法掌握不当　行扶着法时未循 骨产道的轴向操作，不向上翘，或翘得不够高，往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外，扶着法的原理为尽量利用两腿上翘，增加臀部及大腿间周径的总和，有利于充分扩张宫颈及阴道，同时还可将脐带保护在两大腿之间，免受压迫。因此，胎臀及胎体余部娩出之前，切忌先取出下肢的不当操作，以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。

　　3.后出头困难　后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。

　　⑴子宫颈口未开全。

　　⑵胎头仰伸：在胎臀娩出后，应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩，若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸；或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆，盆腔内旋转困难，胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿上颌部，使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢，并让助手在母体耻有联合上加压于胎头枕部，二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。

　　⑶胎头成枕直位：胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。

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图11　Prague法娩出胎头	图12　旋转胎体娩出上肢<