广泛性子宫切除术

（radical hysterectomy）

　　[适应证]

　　1.子宫颈癌Ia期以上。

　　2.子宫内膜癌。

　　3.恶性滋养细胞肿瘤，化疗效果不好，子宫病灶持续存在。

　　4.子宫肉瘤。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[术前准备]

　　同宫颈残端切除术。

　　[手术时机]

　　对术前行放疗者，手术应选择在放疗结束后2周左右进行。

　　[手术范围]（图1）

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图1　广泛子宫切除范围

　　1.高位结扎骨盆漏斗韧带。

　　2.沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带。

　　3.切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上。

　　4.切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上。

　　[手术步骤和技术要点]

　　1.切口　下腹正中直切口。

　　2.探查　对子宫内膜癌，开腹后先取腹水或腹腔冲洗液，送细胞学检查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情况。

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图2　打开前上方盆腹膜	图3　切断圆韧带
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图4　剪开阔韧带前叶	图5　打开后下方盆腹膜

　　3.处理骨盆漏斗韧带　于骨盆入口处骨盆漏斗韧带表面，打开盆腹膜，向前沿腰大肌剪开（图2），达圆韧带外1/4外，切断缝扎圆韧带（图3）。再沿阔韧带前叶继续向中线剪开，达膀胱侧窝止（图4）。另于骨盆入口处距输尿管外1cm沿输尿管走向，向内下方剪开盆腹膜至骶韧带外侧（图5）。锐性分离输尿管外侧直肠侧窝，至输尿管与子宫动脉交叉处即隧道入口。注意在分离输尿管时，使其内侧面紧贴盆腹膜不予分离，以保证输尿管血供。游离骨盆漏斗韧带，高位双重结扎或缝扎，切断后将其游离至卵巢根部（图6）。

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图6　高位结扎、切断骨盆漏斗韧带	图7　打开直肠窝腹膜

　　4.处理宫骶韧带　将子宫提向耻骨联合，并把直肠向上、向后推压，暴露并打开子宫直肠窝腹膜（图7）。分离直肠阴道隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图8）。在输尿管进入隧道前，将其游离5～6cm，并拉向外侧，暴露宫骶韧带（图9），视病期切除适当长度的宫骶韧带，一般不少于2cm（图10）。

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图8　分离直肠阴道隔	图9　暴露宫骶韧带
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图10　切断宫骶韧带	图11　剪开膀胱反折腹膜

　　5.切开输尿管隧道　打开膀胱腹膜反折（图11），锐性分离膀胱阴道隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图12），将膀胱拉向耻骨联合，暴露并切断宫颈膀胱侧韧带。将子宫拉向头侧，用压肠板将膀胱轻轻压向耻骨联合，暴露输尿管隧道入口，用血管钳从隧道口向内、前方穿出。钳夹、切断膀胱宫颈韧带前叶（图13）。此时，输尿管内侧已暴露部分，依法分次剪开膀胱宫颈韧带前叶，直达输尿管进入膀胱处。锐性分离膀胱宫颈韧带后叶，使输尿管隧道段完全游离（图14）。

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图12　分离膀胱阴道隔	图13　剪开输尿管隧道
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图14　游离输尿管	图15　切断主韧带

　　6.切除主韧带　将输尿管向盆侧壁拨开，分次切除、缝扎主韧带（图15），至阴道穹窿水平。切除主韧带长度视病期或浸润程度而定，通常应在2.5cm以上。

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图16　切断阴道旁组织	图17　闭合式切断阴道

　　7.切除阴道旁组织及阴道　沿阴道壁两侧切除阴道旁组织（图16）。游离阴道直至宫颈外口下4～5cm，闭合式切断阴道（图17）。

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图18　缝合阴道残端

　　8.缝合阴道残端　用可吸收线连续锁扣缝合阴道残端。中央留孔置1～2条引流胶管，从阴道口引出（图18）。

　　9.关腹　冲洗术野，做好预防肠粘连的措施，逐层关腹。<