子宫肌瘤剔除术

（myomectomy）

　　[适应证]

　　1.单个或多个子宫肌瘤，影响生育。

　　2.子宫肌瘤引起月经失调、痛经。

　　3.宫颈肌瘤需保留生育功能。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[术前准备]

　　术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

　　[手术步骤和技术要点]

　　1.切口　下腹正中切口或耻骨联合上横切口。

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图1　在宫颈峡部束扎子宫血管	图2　子宫表面切口

　　2.探查　了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。

　　3.阻断子宫血供　行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血（图1）。如手术时间较长，每10～15min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。

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图3　分离肌瘤	图4　处理肌瘤基底部

　　4.壁间肌瘤剔除　在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口（图2），深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离（图3），至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤（图4），缝扎残端（图5）。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1～2层（图6）。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合（图7）。对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。

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图5　基底残端缝扎	图6　缝合肌层

　　5.浆膜下肌瘤切除　此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤（图8）。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口（图9），切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。

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图7　缝合浆基层	图8　带蒂浆膜下肌瘤

　　6.粘膜下肌瘤切除　若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤，可经阴道进行切除。

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图9　瘤蒂部切口	图10　打开膀胱反折腹膜
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图11　分离膀胱后壁	图12　缝合宫颈肌层

　　7.宫颈肌瘤剔除　应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜（图10），锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘（图11），切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1～2层（图12），并缝合膀胱腹膜反折（图13）。

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图13　缝合膀胱反折腹膜	图14　游离输尿管

　　若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。

　　对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除（图14）。

　　8.关腹　分层缝合腹壁各层。

　　[常见失误分析]

　　1.出血　分离时层次不清，未沿肿瘤包膜分离，可致出血。有时虽然层次适宜，但肌瘤与血管或肌层粘连致密，此时勿强行钝性分离，应该用止血钳钳夹后再切断结扎。

　　2.邻近脏器损伤　宫颈肌瘤较大，可致膀胱、直肠、输尿管位置变异，术中可能损伤相应的器官。当输尿管位置不清时，应打开盆腹膜游离输尿管，使其远离肿瘤，在直视下进行肌瘤剔除。