阴式全宫切除术

　　阴式全宫切除术（vaginal hysterectomy）

　　[适应证]

　　以下情况无盆腔粘连者：

　　1.子宫脱垂者。

　　2.功能性子宫出血。

　　3.子宫良性肿瘤。

　　4.子宫内膜增殖症。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[术前准备]

　　与阴道前、后壁修复术同。

　　[手术步骤]

　　1.位体与消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3。

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图1　固定小阴唇皮肤	图2　钳持宫颈

　　2.暴露术野　缝线固定小阴唇于外阴皮肤上（图1）。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用（图2）。

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图3　切开宫颈前壁粘膜	图4　切口示意图

　　3.宫颈前唇粘膜切口　将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5cm横弧青工切开宫颈粘膜（图3）。切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈，则难以找到阴道间隙。如切口过高，容易伤到膀胱底部（图4）。

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图5　剪开膀胱宫颈结蒂组织	图6　分离膀胱宫颈间隙

　　4.分离膀胱　提起阴道切口缘，用金属导尿管将膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织（图5）。找到膀胱与宫颈的间隙，自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙（图6）。用阴道拉钩向上拉开膀胱，可见两侧膀胱宫颈韧带，贴近宫颈将其剪断分离（图7）。继续向上游离达膀胱反折腹膜。分离到腹膜时可感到组织疏松，手指触摸有薄膜滑动感。

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图7　剪断膀胱宫颈韧带	图8　剪开膀胱子宫反折腹膜

　　5.剪开膀胱子宫反折腹膜　将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长（图8）。在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记（图9）。

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图9　缝线作标记	图10　切开宫颈后壁粘膜

　　6.宫颈后唇粘膜切口　沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口，环行切开整个宫颈粘膜（图10）。紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜，直至子宫直肠反折腹膜（图11、图12）。

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图11　分离宫颈、阴道后壁粘膜	图12　钝性分离阴道后壁

　　7.切开子宫直肠窝腹膜　剪开子宫直肠窝反折腹膜，并向两侧延伸（图13）。于腹膜切除中点处缝线一针，作牵拉标志（图14）。

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图13　剪开子宫直肠窝反折腹膜	图14　缝线作牵拉标志

　　8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带　于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带（图15）。

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图15　暴露子宫主韧带和骶韧带	图16　处理骶韧带

　　9.处理子宫骶韧带　将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎，保留缝线备用（图16）。

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图17　处理主韧带	图18　处理宫旁

　　10.处理子宫主韧带和子宫血管　将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎主韧带（图17）和子宫血管，并保留缝线。深达子宫峡部水平（图18）。