阴道成形术

　　一、羊膜阴道成形术（vaginoplasty with amnion）

　　[适应证]

　　1.先天性无阴道。

　　2.子宫或阴道恶性肿瘤，阴道大部分或全部切除术。

　　[麻醉方法]

　　1.局部浸润麻醉。

　　2.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　[术前准备]

　　1.全面检查泌尿系统。

　　2.肠道准备　术前3天进少渣饮食，口服肠道抗生素。

　　3.外阴、阴道准备　术前3天冲洗外阴，术前1天备皮。

　　4.羊膜的制备　取新鲜正常分娩的羊膜，用生理盐水将血洗净后，去掉绒毛膜，将羊膜放入抗菌素液（100ml生理盐水含青霉素20万U，新霉素1g），浸泡约2小时后即可使用。

　　5.假体的制备　假体必须对组织无刺激性，表面光滑，大小适中，保证插入时对周围组织结构不产生过度压力，同时能通过引流，一般直径4～5cm，长约12cm。

　　[手术时机]

　　1.对有正常子宫者，应在月经初潮前手术，以防经血积聚。

　　2.对无子宫者，则视患者的成熟程度、社会背景及性要求决定手术时间。

　　3.手术切除阴道者，应在术中同时行阴道形成术。

　　[手术步骤和操作要点]

　　1.体位和消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道。

　　2.切口　对先天性无阴道者，在尿道口与肛门之间相当于阴道口处作一横切口，长4～5cm（图1）。

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图1　横切口	图2　分离膀胱直肠间隙

　　3.分离膀胱直肠间隙　左手示指伸入肛门内作引导，水平方向锐性分离膀胱与直肠间隙（图2），分离约4cm深后，用两手示指向左右纵深钝性分离（图3），直至深达腹膜，长度至少在10cm以上，宽可容2横指（图4）。

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图3　钝性分离间隙	图4　分离间隙达腹膜
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图5　羊膜固定	图6　阴道塞纱

　　4.羊膜移植与固定　取制备好的羊膜一块（长约20～28cm），将其包裹在套有阴茎套的阴道窥器上，两侧多余的羊膜可交叉重叠（图5），轻轻放入成形的间隙中，堵塞碘仿纱后（图6），取出窥器。放置导尿管。外阴部以棉垫和丁字带固定，避免人工阴道内纱条脱出（图7）。

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图7　丁字带固定

　　[术后处理]

　　1.外阴清洁，每日1～2次。

　　2.控制大便　食少渣饮食5天，连用阿片酊3天，第5天服缓泻药。

　　3.停留导尿管1周。

　　4.正常情况下，于术后7～10天，从人工阴道间隙，先后抽出纱条和阴茎套，换以阴道假体，每日灌洗阴道一次，坚持6～12个月。

　　[手术并发症的预防和处理]

　　1.出血　手术中注意正确分离膀胱、阴道间隙层次，可减少出血，对分离后创面要彻底止血。

　　2.直肠、尿道及膀胱的损伤　要注意邻近器官的解剖关系，操作时解剖层次要分明，避免用暴力。有损伤要及时修补。

　　3.感染　术后要加强抗感染，保持外阴的清洁及干爽。

　　二、盆腔腹膜阴道成形术（vaginoplasty with pelvical peritonaeum）

　　[适应证]

　　子宫或阴道恶性肿瘤，阴道大部分或全部切除者。

　　[麻醉方法]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[术前准备]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[手术步骤]

　　1.体位及消毒　仰卧人字位。常规消毒外阴、阴道和腹部。

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图8　游离腹膜瓣

　　2.游离盆腹膜瓣　经腹行子宫、阴道部分或全部切除术后，在直肠两侧游离盆腹膜瓣，其大小取决于切除阴道的长度，一般约10cm×4cm。其下段仍和盆底腹膜相连（图8）。

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图9　腹膜缝合成管状

　　3.盆腹膜管形成　将两侧游离的盆腹膜瓣对合缝成管状，光滑面相向。并在管的末端缝线作牵拉（图9A、图9B）。

　　4.盆腹膜阴道形成　管状盆腹膜通过阴道穴道拉到阴道残端（图10），并与阴道残端切缘行间断缝合（图11）。

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图10　管状盆腹膜从阴道拉出	图11　间断缝合

　　5.堵塞纱条与固定　经外阴于人工阴道内放置小窥器，堵塞碘仿纱后将其取出。停留尿管。外阴盖以纱块并用丁字带固定，以免人工阴道口纱布脱出（见图7）。

　　[术后处理]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[手术并发症预防及处理]

　　同羊膜阴道形成术。

　　三、乙状结肠人工阴道成形术

　　[适应证]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[麻醉方法]

　　持续硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内麻醉。

　　[术前准备]

　　1.同腹部手术常规。