广泛外阴切除术

　　广泛外阴切除术（radical vulvectomy）

　　此术式切除范围，包括阴阜、大、小阴唇、会阴部、部分阴道壁或部分下尿道及相应部位的皮下脂肪组织，其深度达到筋膜和肌膜层。

　　[适应证]

　　外阴浸润癌。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[手术步骤及操作要点]

　　1.体位　截石位，或“人”字位——此体位便于同时行腹股沟淋巴切除术。

　　2.标记切口　外切口自阴阜耻骨联合上3cm起，沿两侧大阴唇皱襞外缘（距肿瘤外缘2cm以上），向后下方会合于会阴后联合。内切口起自前庭尿道口上缘，沿前庭和阴道两侧向下汇合于阴道口后方（图1）。但切口的边界应视肿瘤的情况而定，一般需距肿瘤边缘1cm以上，必要时切除部分尿道和阴道。术前用纱布覆盖于肿物表面，并用丝线缝合固定。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图1　外阴广泛切除切口范围	图2　分离外阴上部皮瓣

　　3.分离皮瓣　自阴阜始，沿外切口切开皮肤全层，提起外切缘皮肤，向外潜行分离皮下组织，皮瓣厚度以保留皮下脂肪0.5cm以内为宜（图2）。两侧皮瓣分离的外缘标志，上达耻骨联合上2～3cm，两侧达耻骨结节及内收肌表面（图3）。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图3　分离外阴外侧皮瓣	图4　切断阴蒂脚

　　4.切除外阴部上部　分离两侧皮瓣后，自上而下将阴阜脂肪垫及外阴上部的淋巴脂肪组织整块切除。切至耻骨弓下缘时，在尿道两侧分离暴露阴蒂脚，予以钳夹、切断和缝扎[图4]。切除深度达耻骨筋膜层及尿生殖膈筋膜。

　　5.切除外阴中部　沿耻骨结节而下，将大阴唇外侧、内收肌筋膜前的淋巴脂肪组织整块切除，达阴道壁（图5）。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图5　切除外阴中部	图6　切除外阴下部

　　6.切除外阴下部　分离外切口下份的会阴部皮瓣，注意此时不能向后下方潜切，而应向前上方即阴道壁方向分离，以免误伤直肠，必要时可用左手食指伸入肛门直肠加以指示。剥离深度达处女膜内1～2cm，或视阴道侵犯的深度而定。此处组织间血管丰富易渗血，应注意止血（图6）。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图7　内切口上方	图8　内切口中、下方

　　7.内切口　从前庭尿道外口上方弧形切开前庭粘膜（图7），向下沿阴道两侧切开阴道粘膜，汇合于阴道后壁（图8）。如肿瘤位于尿道口上方或侵犯尿道口，应在耻骨弓下暴露尿道（图9A），将部分尿道切除（图9B）。切除尿道下段不超过尿道长度的三分之一时，不会发生尿失禁。最后沿内外切口之间切除整个外阴组织（图10）。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图9A　暴露尿道	图9B　切断尿道

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图10　广泛切除后的外阴术野	图11　缝合阴阜皮肤

　　8.清洗术野　用大量温开水清洗术野，必要时用氮芥（HN2）10mg稀释后湿敷创面5min。

　　9.缝合及引流

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图12　缝合外阴	图13　皮瓣转移缝合外阴

　　⑴从阴阜起分二层间断缝合皮下组织及皮肤达尿道外口上缘（图11）。将左、右两侧皮肤切口外缘与对应的尿道口周围前庭粘膜和阴道粘膜间断缝合（图12）。如皮肤缺损较大，可用转移皮瓣修补（图13）。两侧创面放置胶片引流各一条，自外阴下部引出，停留尿管。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
图14　固定尿道	图15　尿道残端的缝合

　　⑵行尿道部分切除者，为防止尿道内缩，先于尿道口上方内约1cm处作一缝线，固定在耻联骨膜上（图14）。再将尿道向上游离2～3cm，然后将尿道口残端上下缘分别与耻联处已缝合的皮肤和阴道前壁分别间断缝合（图15）。

　　10.伤口包扎　术毕在阴道内堵塞红汞纱条，以压迫止血。用绷带或弹性绷带加压包扎整个外阴伤口，使皮瓣能紧贴于筋膜，利于伤口愈合。

　　[术后处理]

　　广泛外阴切除术后，由于皮肤缺损较多，伤口张力大，加之外阴部位易受大小便的污染，使得伤口愈合困难，术后的正确处理显得尤为重要。

　　1.抗感染治疗　常规使用抗生素5～7天。

　　2.术后大小便　为预防术后大<