血管清创术

　　[适应证]

　　有下列情况者，应及时进行清创术，探查血管，控制出血，处理合并伤，为早期恢复血管通路作好准备：①伤口持续出血或反复出血者。②皮下搏动性血肿，或肢体周径不断增加，有深部血肿可能者。③伤肢有温度下降，脉搏消失，皮色苍白、麻木，运动功能减弱等急性缺血征象者。④深部刺伤或贯穿伤疑有重要脏器或组织损伤者。

　　但对以下各种情况必须仔细分析，分出轻重缓急，首先集中精力抢救生命，避免为抢救肢体而危及生命：①同时并有威胁伤员生命的严重复合损伤（如严重的颅脑伤、胸部伤、腹部伤或多发性骨折）者。②损伤之后为时很久，已有明显感染者。

　　除伤部持续出血不能制止或伤肢即将坏疽而须紧急探查者外，一般应在休克基本被控制和脉搏、血压稳定后才能施行手术。

　　[术前准备]

　　1.暂时止血　一般用加压包扎、填塞等方法暂时止血，尽量少用止血带。并有骨折的肢体，需暂时固定。

　　2.防治休克　迅速输血、血浆或其他扩容剂（如右旋糖酐）以控制休克。紧急时先输葡萄糖液或生理盐水。

　　3.改善血运　如血压较为稳定，可作交感神经节封闭，改善伤肢血运。对闭合性损伤，交感神经节封闭可以鉴别血管损伤与血管痉挛。交感神经节封闭后，如伤肢血运的严重不足未能立即改善，即需手术探查。

　　4.抗凝剂　术前一般不用抗凝剂。若手术必须延迟到几小时之后，在伤员无急性出血情况下，可考虑静脉或皮下注射肝素，以减少血管远端血栓形成的机会。肝素作用短暂，对以后的手术影响不大。如有影响，可用硫酸鱼精蛋白中和。如有软组织广泛损伤，最好不用抗凝剂，以免大面积渗出。

　　5.伤肢准备　整个伤侧肢体的皮肤均需消毒，以备必要时显露远端血管，进行逆行性血栓摘除。

　　[麻醉]

　　根据不同部位应用臂丛麻醉、腰麻或全麻。

　　[手术步骤]

　　血管修复术的成败在很大程度上决定于清创是否彻底，应认真做好这一手术。

　　1.控制出血　在清创术中，应首先控制出血，并做好随时制止大量出血的准备。

　　伤口先压迫包扎暂时止血，在未做好控制出血的措施之前不可去掉压迫物。

登录/注册后可看大图

图1　控制近端血流止血

　　为了减少术中出血，不得已时可使用止血带。在不能使用止血带的部位，应先在伤口上方作一小切口，显露受伤动脉的近段，分离后绕一纱布带（有条件时最好用细软胶皮管），以备必要时阻断血流，制止出血[图1]。

　　控制血流的方法很多，用无损伤血管夹最为方便。如无合适的血管夹，则可选用以下几种方法：

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑴纱布带套过血管后提起	⑵纱布带绕过血管后提起

　　⑴将纱布带套过血管或绕一圈后提起，再用手指捏紧或用普通止血钳夹住纱布带[图2 ⑴ ⑵]。

　　⑵用一段胶皮管垫在动脉上，将纱布带打结[图2 ⑶]。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑶垫胶皮管后打结	⑷纱布带套胶皮管后拉紧
图2　控制血流方法

　　⑶将纱布带的两头并拢后，套上一段短的粗胶皮管，拉紧纱布带后，用止血钳夹住[图2 ⑷]。

　　2.清洗伤口　按清创术清洗伤口和周围皮肤。通常先初步清理伤口，摘除异物，止血和冲洗，待主要的血管修复后再进一步清创。

登录/注册后可看大图

图3　伤口外压迫止血

　　3.探查血管　沿血管走向将切口上下延长，使血管充分显露。在血管的两端未完全显露和控制之前，如有出血，可在伤口外面用手压迫止血[图3]，或在伤口内用手指压迫止血。然后，在伤区健康组织内分别分离动脉和静脉的近段与远段，以备安置无损伤血管夹控制出血。在伤口内控制出血后，应即放松止血带或其他的近端血流控制[图4]。

登录/注册后可看大图

图4　伤口内控制血流止血

　　若阻断动脉的时间较长，则应向动脉远段注入少量肝素液（100ml生理盐水内含10mg肝素），以防血栓形成。

　　最后，进一步查清血管损伤的类型、程度和范围以及邻近组织损伤的情况，以决定修复的方法。

登录/注册后可看大图

图5　切除损伤部分

　　4.整个血管　血管的修复缝合必须在健康的管壁上进行。因此，管壁的损伤组织要充分整个，去除污染和损伤部分；还应仔细检查血管内膜，如内膜不完整，也应切除。如为火器伤，宜在肉眼可见的损伤部分以外再切除约5mm，以防血栓形成。但也要防止不必要的过多切除，以免影响血管的端端吻合。断端整修或损伤端切除后的血管两端应略呈斜形，以便吻合[图5]。

登录/注册后可看大图

图6　部分裂伤的边缘修整

　　血管部分割裂伤时，如裂口边缘尚整齐，可用小剪刀剪修裂口以备修复[图6]。但如裂口不整齐，污染较重者，应予以切除后进行端端吻合或血管移植。曾经用普通止血钳夹过的血管段也应切除。

　　血管完全断裂伤时，血管的断端均需修整。

登录/注册后可看大图

图7　彻底切除挫伤部分

　　血管挫伤时，内膜常变粗或破裂，还可有夹层血肿或血栓形成，必须彻底清除，然后进行吻合[图7]。

　　[术中注意事项]

　　1.麻醉要满意，使肌肉充分松弛，手术才能顺利进行。