外伤性动静脉瘘修复性手术

　　（一）经静脉修复动脉术

　　[适应证]

　　这一手术是从静脉腔修复动脉裂口，以消灭动静脉瘘，并保持动脉管腔的通道。方法比较简单，又不需分离瘤囊，可以避免损伤侧支血运，常可使动静脉瘘治愈，很少造成术后伤肢的慢性缺血征象，对于瘘孔不大而动脉壁健全者是很满意的方法。

　　但如动脉壁不健全，存在变质或破坏等弱点而被忽略时，则术后可继发动脉瘤。又如瘘孔较大，缝合后可使动脉管腔变窄，甚至导致动脉闭塞的危险。此外，多发的瘘孔还可能被遗漏而引起复发，应予注意。

　　[术前准备、麻醉]

　　同外伤性动脉瘤闭塞性手术。

　　[手术步骤]

　　以股动静脉瘤为例。

　　1.控制近端动脉　上止血带；如不能使用止血带，可在瘤的上方另作小切口，显露和分离动脉近端，并绕一纱布带。

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⑴控制近端动脉	⑵控制动静脉瘘近、远端的血流

　　2.切口、显露　以震颤最明显部位为中心，沿股动脉作一长切口[图1 ⑴]，充分显露动静脉瘤及其动、静脉的近、远端。沿血管摸到震颤最明显的部位，即动静脉瘘的所在处，分别分离动脉和静脉的近端和远端。动脉通常安置血管夹；静脉则可绕纱布带或在纱布带上套一段胶皮管，拉紧后用止血钳夹住纱布带阻断血流[图1 ⑵]。在可以使用止血带的部位，也可将在术前放好的止血带拉紧而不必分离和控制动、静脉的远、近端。

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⑶切开静脉，显露瘘孔	⑷修复动脉壁瘘孔

　　3.切开静脉　在动静脉瘘的所在部位纵行切开静脉，吸尽血液，即可发现动静脉瘘口[图1 ⑶]。

　　4.缝闭动静脉瘘口

　　⑴如果仅有一不很大的瘘孔，动脉管壁还健全，无明显变质或破坏时，可用细丝线作单纯连续或间断缝合，恢复动脉的通道[图1 ⑷]，否则须改用其他手术方法。

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⑸静脉壁健全时缝合静脉切口	⑹结扎切断不健全的静脉，覆盖加固瘘口缝合
图1　动静脉瘘经静脉修复动脉术

　　⑵若股静脉壁尚健全，可作连续缝合静脉的切口以保留静脉[图1 ⑸]。一般可将静脉远近端分别结扎后切断，再将粘连在动脉壁上的残余静脉壁的两缘覆盖缝合在修复后的瘘口上，以加强缝合[图1 ⑹]。

　　（二）动静脉瘘切除和动脉修复术

　　[适应证]

　　一般动静脉瘘范围不大，切除后可行端端吻合。若切除后动脉缺损较长，则须用自体静脉或人造血管移植。有时，动静脉瘤的瘤囊小，动脉管壁的损伤很少，也可将瘤囊作楔形切除后，直接横行缝合动脉。

　　[手术步骤]

　　1.控制近端动脉、切口与显露　均同经静脉修复动脉术。

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⑴结扎、切断瘤囊部动、静脉分支

　　2.分离瘤囊　分别分离动脉和静脉的近、远端，各绕一纱布带控制血流；或在动脉用血管夹控制。仔细分离、结扎和切断瘤囊部静脉和动脉的分支[图2 ⑴]。先部分阻断静脉的近端，几分钟后再完全阻断；以后再阻断静脉的远端和动脉的近、远端[图2 ⑵]，以免突然增加心脏负担。沿血管壁完全分离瘤囊。

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⑵阻断动、静脉近、远端

　　3.切除瘤囊及吻合　

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⑶切除瘤囊，结扎加缝扎静脉

　　⑴紧靠瘘孔处切除瘤囊，尽量保留健全的动脉。在切除后，动脉的缺损一般仅1～2cm长[图2 ⑶]，可作直接端端吻合而无明显张力[图2 ⑷]。

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⑷端端吻合动脉

　　⑵静脉残端牢固结扎后再加缝扎。

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⑸移植修复动脉

图2　动静脉瘘切除、动脉修复术

　　⑶在个别情况下，动脉损伤大，管壁破坏多，或近端过度扩张时，需较广泛切除。切除后，如动脉的缺损过长，则需进行血管移植[图2 ⑸]。

　　[术中注意事项]

　　动静脉瘘被闭塞后，由于循环血量骤增，常引起血压忽然上升，从而加重已被损害的心脏的负担。所以，须先逐步阻断静脉的近端，以后再阻断静脉的远端，最后阻断动脉的近、远端，以减少血压忽然上升的现象。

　　其他见外伤性动脉瘤手术和血管损伤手术。

　　[术后处理]

　　同外伤性动脉瘤手术。