气管切开术

　　[应用解剖]

　　气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤约1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤约4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点）。

　　[适应证]

　　1.急、慢性喉阻塞　如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。

　　2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难　颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。

　　3.肺功能不全　重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。

　　4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。

　　5.呼吸道异物，无法经口取出者。

　　[术前准备]

　　1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。

　　2.准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。

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1-1　普通气管套管	1-2　带气囊气管套管
图1　各种气管套管

　　3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯[图1-1、2]。

　　[麻醉]

　　一般应用1%普鲁卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%～2%地卡因0.2～0.3ml，进行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，扁与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位。

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2-1　皮肤切口	2-2　切开颈深筋膜

　　2.切口　颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指[图2-1]。

　　3.切开皮下组织　将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。

　　显露颈前肌后，纵行切开白线[图2-2]。

　　4.拉开甲状腺峡部　用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开[图2-3]。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。

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2-3　向上拉甲状腺峡部，显露气管	2-4　自下向上挑开气管第3～4软骨环

　　5.切开气管环　用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4（或4～5）软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开[图2-4]，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内[图2-5]，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。

　　6.插入气管套管　切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管[图2-6]。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。

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2-5　咳嗽时切开易损伤突入气管内的食管前壁	2-6　扩开气管切口，插入气管套管	2-7　固定套管，缝合切口
图2　气管切开术

　　7.处理切口　切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布（3～4层即可），最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结[图2-7]。带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。

　　[术中注意事项]

　　1.因病情严重，不允许拖延时间，而又无气管切开器械时，可不经消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线，用手指探摸到气管环，并以手指作向导切开气管环。然后，将刀柄插入气管，转一角度撑开气管切口，随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣，瓣端剪孔，安固安带，向两侧分开，以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后，将固定带绕颈固定[图3]。

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3-1　胶皮管制成气管导管	3-2　切开皮下组织，探摸气管	3-3　切开气管