剖腹探查术

　　[适应证]

　　1.腹部损伤

　　⑴有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或X线检查有气腹者。

　　⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。

　　⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。

　　⑷腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。

　　⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。

　　2.急性弥漫性腹膜炎

　　⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。

　　⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。

　　⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。

　　下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。

　　3.急性上消化道出血

　　⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者。

　　⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。

　　⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。

　　⑷过去曾有多次类似出血史者。

　　4.腹部肿块

　　⑴腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。

　　⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。

　　⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。

　　⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。

　　凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。

　　5.急性肠梗阻

　　⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。

　　⑵急性肠梗阻，合并休克。

　　⑶急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。

　　⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。

　　[术前准备]

　　1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。

　　2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。

　　3.病程长者宜适当补充钾离子。

　　4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。

　　5.使用抗生素防治感染。

　　6.镇静、止痛，使病人精神安宁。

　　7.备血。

　　8.腹部外伤　①合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。②开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。③枪伤只有入口时，应作X线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。

　　9.急性弥漫性腹膜炎　①病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；X射线检查；心电图检查。②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。③禁用灌肠。

　　10.急性上消化道出血　①术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；B超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。②进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。

　　11.腹部肿块　①术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；B超检查；CT检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。②肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。

　　12.急性肠梗阻　①术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，X线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

　　[麻醉]

　　病情较好时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低，情况较差的，可用全麻；病人一般情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位。

　　2.切口选择　一般切口应选择在最靠近病变的部位。

　　腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。

　　急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。

　　急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。

　　腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。

　　肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。

　　3.切开腹膜时的观察　切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。

　　4.清除腹腔内血液及渗液　进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。

　　5.探查　清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。

　　⑴一般腹腔探查次序如下：

　　肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石[图1-1～2。

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1-1　腹腔探查次序

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