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| 复杂的腹壁疝修复，尤其是合并肥胖、吸烟、糖尿病和营养失调等情况时，对于外科医生来说都是巨大的挑战。而系统性治疗是腹壁重建成功的关键，其中「最大 - 最小」系统治疗法改进了腹壁重建方法，即从最大创伤的开放手术到最小创伤的腹腔镜下疝修补术联合应用，不仅提高了开放性疝修补术的持久性，同时也降低了腹腔镜下疝修补术创口愈合并发症发生率，逐渐受到关注。 为了从循证医学角度评估「最大 - 最小」法在腹壁重建中的作用，俄亥俄州立大学瓦克斯纳医学中心整形外科 Janis 教授开展了一项回顾性研究，并于 2015 年 6 月被 PRS 杂志接收。 该研究选取了 44 例复杂腹壁缺损的患者，应用「最大 - 最小」法进行腹壁重建。技术要点包括：术前患者选择优化、术中遵循原则及具体操作、术后处理三个方面。 术前患者选择优化 所有因腹壁疝需腹壁重建的患者均需整形外科、普外科或其他专业医生联合评估，从而制定患者的个性化重建方案。 1 术区并发症的风险评估 关于术区事件发生风险的分级方案，包括腹壁疝工作组系统，腹壁疝风险评分以及 Kanters 分级法。其中 Kanters 将风险分为三级：：1 级：没有合并症，没有既往和现在的伤口感染；2 级：伴有增加术区事件风险的合并症，有伤口感染史；3 级：有活动性伤口感染或胃肠道障碍。根据风险分级选用相应补片：1 级和多数 2 级可选合成补片；复杂 2 级和 3 级可选生物补片。 2 特殊人群选择优化 吸烟患者术前 - 术后禁烟 1 月，对于主动吸烟者则不进行择期手术，并且检测吸烟史患者术前 2 周的尼古丁代谢量，若为阳性则推迟手术；糖尿病患者术前糖化血红蛋白＞7.5% 则不进行择期手术，并且维持术前 - 术后血糖＜200 mg/dl；低蛋白血症的患者白蛋白＜3.0 g/dl 或前白蛋白＜15 mg/dl 或呈下降趋势则不进行择期手术；血栓形成的高危人群术前应检查血管超声；肥胖患者 BMI<40 进行择期手术；对既往体表皮肤移植的患者应行指捏检测，判断是否形成「滑动层面」，从而避免造成医源性脏器损伤。 术中技术操作 「最大 - 最小」法的重建手术应遵循以下原则：（1）穿支损伤的最小化；（2）补片加固毗邻筋膜；（3）标准化跨筋膜缝合 - 补片固定；（4）消除死腔；（5）积极切除边缘软组织。 具体的手术过程： （1）建立操作空间：建立位于肋骨下缘至半月线之间，宽度为 5～6 cm 的皮下隧道（图 1），其中通过推动腹直肌判断半月线位置（图 2）。然后向上分离至肋骨缘，向下至腹股沟韧带。通过 Yankauer 管判断腹内外斜肌间的无血管区域，在半月线侧方 2 cm 行腱膜切开（图 3）。 （2）放置补片：聚葡糖酸酯 1 号线以 U 行缝合的方式预先置入补片，针距和间距均为 1 cm（图 4）。然后，应用 11 号手术刀在预缝合位置的皮肤表面切开 2 mm，置入卡特 - 汤普森缝合通道，并于疝气边缘 4～5 cm 刺破腹膜，然后将跨筋膜的缝线拉出打结（图 5，6）。 （3）逐层缝合：在筋膜关闭前，聚葡糖酸酯 1 号线做 4-6 针中央悬吊缝合，两侧出针点位于筋膜关闭预缝合点的侧方，中间穿过补片中线位置（图 7）。同时 15F 引流管置于补片与腹直肌后鞘之间（图 8）。然后，应用聚葡糖酸酯 1 号线缝合筋膜，后将悬吊缝合线打结以确保无死腔残留并逐层关腹（图 9）。
图 1 为微创分层分离构建的皮下隧道
图 2 通过「牙膏管」技术，在有限的皮下隧道中识别半月线：即将腹直肌向侧方推开，显露压痕
图 3 在半月线外侧约 2 cm 处设计腹外斜肌腱膜小切口。吸引器头插入到腹外斜肌深层进行钝性分离。在不导电的吸引器头端，用电刀完成腱膜切开术
图 4 聚葡糖酸酯缝线预先缝合到猪来源的脱细胞真皮基质上，备用
图 5 通过腹腔镜缝线传递工具，缝线由皮下穿出皮肤，并用止血钳固定
图 6 在经皮缝线打结后，平铺补片并拉紧，直至皮肤起皱
图 7 中央悬吊线从一侧筋膜穿到另一侧，并穿过补片的中线。这些缝线应该在预期筋膜闭合缝线位置的外侧
图 8 15F 引流管摆成问号形状，放置于腹腔内补片和腹直肌鞘之间，进行双侧引流
图 9 在补片上层连续缝合筋膜，而中央悬吊线仍然用止血钳固定不打结 术后管理 术后管理主要包括：术后疼痛的控制；呼吸道的管理；静脉血栓的预防。 脊柱旁、胸硬膜外及腹部平面阻滞麻醉可有效缓解疼痛，从而促进患者活动，降低恶心及血管舒张 - 低血压的发生率。抗凝药物的应用以及术后早期活动可有效预防血栓形成。此外，术后应严密监测引流的情况并保持适度负压。术后及时补充营养，尤其是高蛋白，对于患者的恢复也至关重要。 研究结果显示，在 44 例患者中，放置补片患者 40 例，其中 50% 补片放置于腹膜内，27% 置于腹直肌后，23% 置于中间位置。并且 47.8% 患者置入生物补片，52.2% 置入合成补片。 此外，在平均 335 天的随访中，30 天术区并发症发生率低于文献报道（18.2% 比 34.1%）。整体的腹壁疝复发率为 4.5%，且未发现其预测因素或保护性因素。 综上，针对复杂腹壁疝的腹壁重建手术，术前患者的选择优化，术中遵循穿支损伤的最小化，补片加固毗邻筋膜，标准化的跨筋膜缝合 - 补片固定，消除死腔以及积极切除边缘软组织的原则，可有效降低手术相关并发症。 |
