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| 坏死性软组织感染（NSTI），包括坏死性蜂窝织炎、坏死性筋膜炎及坏死性肌炎，是一种因细菌感染导致的皮肤及皮下软组织大面积坏死的疾病，具有进展迅速、全身中毒症状严重等特点，病情非常凶险，需尽快手术清创。过去这种病的死亡率比较高，医生的关注点是快速彻底清除感染灶，无暇顾及术后创面恢复的问题。随着医疗水平的进展，在过去十年间 NSTI 的死亡率已从 10%～12% 降至 4.9%，创面恢复问题也变得愈加重要。 美国华盛顿大学港景医疗中心的外科部治疗 NSTI 经验丰富，他们在实践中总结出了一套兼顾治疗效果与恢复效果治疗方法，他们称之为「节皮法」（Skin-Sparing Approach）。近期港景医疗中心的 Laura K Tom 等将这套治疗方法发表于近期的 J Am Coll Surg 杂志。下面我们一起来看一下「节皮法」到底高明在哪里。 「节皮法」顾名思义，它最关键的创新就是在不影响清创效果的情况下最大限度的保存仍可存活的皮肤，并且充分利用这些皮肤覆盖创面，以减少创面恢复过程中需要植皮的面积，改善术后生活质量。这个目的要通过清创和术后恢复两个过程的改进来达成。 「节皮法」对清创过程的改进就是尽量保留未坏死的皮肤 NSTI 常导致大片皮瓣下软组织坏死，皮肤的穿支动脉被破坏，传统理念担心这些皮瓣会缺血坏死，进而成为感染源使病情恶化，往往将失去血供的皮肤一并切除，创面留待二期植皮治疗，这是最安全的做法。 现在这一看法已经改变，因为「延迟现象」的存在，很多皮瓣失去穿支动脉仍然可以存活。 延迟现象：皮肤的血供主要来自穿支动脉，每条穿支动脉进入皮肤后会发出分支，形成与肠系膜血管相似的血管弓，供应相应范围皮肤的血供（图 1）。
图 1 身体各部位皮肤穿支动脉及血管弓。（A）乳房皮肤。（B）大腿皮肤。（C）足底皮肤。（D）臀部皮肤。箭头处为浅筋膜 血管弓与邻近穿支的血管弓以 choke 血管相连，choke 血管口径较细，正常情况下流量很小（图 2）。但当某一穿支被阻断后，其邻近的 choke 血管会在之后的 2～3d 发生扩张，使缺血区的动脉弓能够得到附近血供的灌注，且这种扩张是永久性的，这称为延迟现象。
图 2 choke 血管；虚线为相邻穿支供血区间的界限。 而且作者们发现，即使部分皮肤在术后缺血坏死，只要及时切除并不会导致病情恶化。 切口设计是「节皮法」的关键步骤 切口的设计原则上要充分暴露坏死组织，方便延伸并兼顾伤口恢复后的美观性。
图 3 躯干。A：前面观。（1）胸侧切口沿胸肌三角肌间沟走行。如果需要，可采用乳房下切口辅助清创（红线）。（2）颈部可以通过「Z」形或「S」形切口清创，与颈部淋巴结清扫相似。如果两侧颈部均有感染或可疑有纵隔感染，可采用图中蓝色「T」形切口。（3）乳房深部感染可在锁骨上或锁骨下做一切口，可与乳房下切口贯通。肩部感染可通过三角肌外缘切开，注意保护肩峰表面皮肤。（4）腹壁切口，可向下延伸至腹股沟及会阴部，特别是 Fournier 坏疽时。注意保护髂前上棘及股静脉表面皮肤；B：后面观。（5）可通过「S」形切口探查背阔肌，可充分暴露下背部。（6）弧形切口探查上背部感染灶，注意保护肩胛骨表面皮肤
图 4 上肢。A：背侧。（1）和（9）手部筋膜切开的位置。（2）切口应避开肘关节内侧髁以保护尺神经，注意保护鹰嘴表面皮肤。（3）切口绕开肩峰。（4）对侧辅助切口（红线）；B：掌侧。（5）腋窝采用「Z」形切口以避免肩关节外展障碍。（6）切口沿桡侧（蓝线）或尺侧平行于长轴走行以保护肱动脉、正中神经和尺神经。（7）切口避开内上髁。肘关节曲面采用横贯切口（蓝线）以防伸展障碍。（8）腕管表面的皮肤不要完全切断，以保护下面的正中神经
图 5 下肢。避免从骨骼突出处切开，如大转子，坐骨，膝盖骨，腓骨头，胫骨前，踝关节（绿星）。A：前面观。（1）大腿采用任何角度切开均可，此处所显示的切口较利于延伸。（2）可完全掀起膝盖骨上方皮瓣（蓝线）；B：后面观。（3）大腿后方「门」形皮瓣有利于充分清创（红线）。（4）腘窝处采用弧形或「Z」形切口（蓝线）。（C）足。（5）远端切口从内外踝关节前方走行。（6）切口避开腓骨头与腓总神经。（D）小腿内外侧。（7）远端切口从内外踝关节前方走行
图 6 会阴。A：女性。（1）沿大阴唇切开（红线）。可向外侧沿臀褶延伸。（2）大腿内侧根部切口与纵行切口（蓝线）。B：男性。（3）阴囊中央切口，可在阴囊阴茎交界处向旁侧延伸（红线），与腹股沟切口相连。（4）大腿内侧根部切口与臀褶切口（蓝线） 切口选择技巧：1. 在坏死区表面切开；2. 避免在骨骼突出处、大血管、神经表面经过；3. 关节曲侧切口「Z」形；4. 与肢体纵轴平行。 清创技巧：1. 充分暴露坏死组织；2. 整块清除坏死组织；3. 如发现穿支动脉尽量保留；4. 单切口无法彻底清创时，可取对侧平行切口，最好与原切口距离＞15 cm，形成双蒂皮瓣；5. 在有弧度的躯体表面，纵行切口难以彻底清创，可加做垂直切口，形成可掀起的「门」形皮瓣。 皮肤重建 皮肤扩张技术：清创后皮肤不够时，使用皮肤扩张装置逐渐拉伸皮肤，可完全闭合创面或大幅缩小植皮面积。海景医疗中心所使用的皮肤扩张方法为先在创面两侧皮缘均匀订上皮钉作为固定装置，再用弹力绳像穿鞋带一样把两侧皮缘拉拢到一起，每 3～4d 加压一次（图 7）。 负压创面治疗技术：在创面使用负压引流装置可防止创面水肿、积液，促进肉芽组织生长，每 3～4d 更换一次，可与皮肤扩张装置共同使用。
图 7 臀部注射毒品导致的 NSTI。A：臀部、大腿及腘窝 NSTI 使用节皮切口清创后形成的新鲜创面；B：经皮肤扩张和负压引流处理后创面达到延期缝合；C：皮肤扩张装置；D：创口上部经皮肤扩张处理后达到缝合要求 实例 例 1 58 岁男性，2 型糖尿病，因小创伤感染导致右大腿 NSTI。入院后 3d 进行了 3 次清创，两条创口共长 90 cm，术后开始使用皮肤扩张装置和负压引流装置，术后 21d 入手术室完成 50 cm 创口的缝合，术后 35d 天再入手术室完成余下 40 cm 创口的缝合（图 8）。
图 8 A：清创后形成双蒂皮瓣；B：使用皮肤扩张装置；C：完全缝合创口 例 2 41 岁男性，左胸壁 NSTI，手术切开胸骨，切口向上延伸到左锁骨上，对侧做左三角肌沟切口，向下延伸到背阔肌前缘。入院后 10d 进行了 7 次清创，第 11d 形胸骨闭合术，缝合中线创口，通过皮肤扩张装置在第 32 天缝合了腋窝切口。后来因剧烈活动中线创口部分裂开，通过带蒂腹直肌皮瓣植皮愈合（图 9 和图 10）。
图 9 A：胸骨切开清创后；B：缝合中线切口；C：腹直肌带蒂皮瓣设计；D：术后 6 个月照片
图 10 A：腋窝创口；B：使用皮肤扩张装置；C：使用皮肤扩张装置 2w 后；D：缝合创口 例 3 41 岁女性，2 型糖尿病，左侧大阴唇蜂窝织炎发展为左侧会阴、腹股沟及腹壁的 NSTI，入院后 5d 进行了 4 次清创，入院后第 17d 进行创口缝合，留 2 处缺口进行负压引流（图 11）。
图 11 Fournier 坏疽。A 和 C 为清创后的会阴及腹壁创面；B 和 D 为第 17d 缝合后的创面 例 4 80 岁男性，肛周脓肿发展为 NSTI，取臀裂旁切口向下延伸至大腿内侧，加垂直切口，形成「门」形皮瓣（图 12）。
图 12 肛周脓肿。A：清创后的左臀和大腿后侧「门」形皮瓣；B：缝合后留有小片缺损，留待二期修复 例 5 43 岁女性，2 型糖尿病，左上臂因注射毒品，导致左臂大范围 NSTI，入院后初次清创，切口从上臂桡侧走行，至肘窝处「Z」形拐向尺侧，一直延伸到前壁远端，长约 60 cm，经多次清创，清除了左上臂掌侧从腋窝到腘窝的大面积皮肤、皮下组织及浅筋膜，上臂背侧及前壁桡侧做平行切口辅助清创，术后创面达 150 cm2。上臂创面尺侧皮瓣因背侧平行切口的存在，可游离形成双蒂皮瓣，经过皮肤扩张，入院后 21 天完成创面延期缝合，双蒂皮瓣上拉覆盖肘窝及腋窝，残留 100 cm2 皮肤缺损通过游离中厚皮片移植修复（图 13）。
图 13 左臂掌侧。（A）清创后上臂掌侧皮肤缺损 150 cm2，腋窝及肘窝处皮肤缺损无法关闭，（1）为辅助清创的前臂桡侧切口，上臂背侧也有一辅助切口，即（B）中皮瓣（2）下方切口，（A）中不可见。（B）入院后 21 天，创面闭合后照片，（2）为双蒂推进皮瓣，经皮肤扩张后上拉覆盖了腋窝及肘窝处创面，残留 100 cm2 皮肤缺损通过游离中厚皮片移植修复，（3）为肘窝处的「Z」形切口。 例 6 此例为传统清创法案例，22 岁男性，因腹壁毒品注射后血肿，感染大面积扩散，腹壁积液，NTSI，导致前至腹中线，后至腋后线，上至右胸大肌下方，下至腹股沟的大面积皮肤软组织坏死，清创后形成 25×35 cm 创面，经过负压创面治疗，在入院后 21 天通过游离中厚皮片移植修复了创面（图 14）。
图 14 腹壁。（A）整块清创坏死的皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉。（B）经游离皮片移植后，恢复后照片 |
