不可逆微穿孔技术治疗大肠癌肝转移一例

据报道，肠癌肝转移经完整切除后的 5 年生存率高达 58%。该手术的总体目标为达到无瘤切缘、保持门静脉及动脉流入和静脉流出、胆肠引流完整。因此，以往将无法达到阴性切缘视为手术的相对禁忌症。

随着纳米刀的不可逆微穿孔（IRE，irreversible electroporation）技术与肝脏切除术的结合，已经可以安全的切除肿瘤并保存肝脏的脉管结构。IRE 是一种非热消融组织纳米切除术，通过短时电脉冲对细胞膜产生永久性损伤，从而导致不可逆性穿透并最终导致细胞死亡。对周围的脉管结构并不产生热损伤，对周围结构产生附带损伤的可能性也极低。

近期，美国的 Hans F Schoellhammer 等报道了一例毗邻大血管的大肠癌肝转移病例，对肝脏转移灶切术后行不可逆微穿孔治疗疗，获得长期生存且效果可观。现为大家介绍如下。

病例情况

68 岁女性，因大便带鲜血而就诊。实验室检查见贫血。就诊时无不适，无恶心、呕吐、大便习惯改变、黄疸、食欲减退及食量减少。行诊断性肠镜检查，在横结肠中部见一质脆溃疡型环周肿物、堵塞肠腔 50%，活检为 KRAS 野生型腺癌。

行胸、腹、盆腔 CT 检查显示横结肠中段肿物，肝脏 2、4A、5、6、7 段可见多处较大低密度病灶（图 1）。CT 引导下肝脏活检证实为转移性腺癌。肝功能及血凝参数位于正常范围内。

图 1. 最初就诊时，患者肝脏的第 2、4A 以及 5-7 节段具有多发性低密度转移灶，无法切除。

患者转诊至肿瘤中心并开始进行氟尿嘧啶、奥沙利铂、四氢叶酸（FOLFOX）加西妥昔单抗方案的化疗。经 3 个多月、7 个周期化疗后，患者转诊至作者所在单位进一步检查。

复阅化疗中、后的 CT 及 PET/CT 结果，发现患者的结肠原发灶及肝脏转移灶均有减小未见新发转移灶（图 2）。评估认为结肠原发灶及肝脏转移灶均可切除，提出手术方案：右半结肠扩大切除术、加肝脏右后叶切除及第 2、4A、5 段病灶楔形切除。

图 2. 经 FOLFOX 加西妥昔单抗化疗后，肝脏第 2、4A 节段（上）及 5-7 节段（下）转移灶的情况，肿瘤可切除状态。

术中：行右半结肠切除术并行吻合，无其他特殊情况，转而处理肝脏病变。术中肝脏超声见第 6、7 节段有三处多叶状病灶，第 5 节段有一小病灶，肝脏中央静脉及肝左静脉间第 2、第 4A 节段有一病灶。虽然肝脏似乎因化疗而有一定的损伤，但尚可以保留部分有功能性肝脏。

用电烙术及止血钳对第 5 节段的病灶进行楔形切除，尽管与门静脉系统联系紧密但达到了切缘阴性。行右后叶切除术，切除第 6、7 节段，同时切除胆囊。术中见肝右静脉、门静脉根部右后段、门静脉右前支的几条三级分支伸入肿瘤内，一并切除。

术中病理检查报告切缘阴性（3-4mm）。若行规范性左半肝切除术，则第 2、4A 节段的病灶可达到切缘阴性，但肝脏保留不到 30%。根据术前的体积相关数据，右前叶为术后残余的 30% 肝脏（图 3），且后续第 5 节段楔形切除会进一步减少这一部分体积。因此决定将肿瘤与其内部肝静脉分离开来（图 4）。

图 3. 突出显示肝脏 5/8 的节段容量，表明术后的肝脏残余约为 30%。

图 4. 切除第 2 段及 4A 段肿瘤后的术中图像，将肿瘤与肝中央静脉（白箭头）及肝左静脉（黑箭头）仔细分离开后，极有可能镜下切缘阳性。

由于和肝静脉紧密相连，因此未考虑达到切缘阴性。仔细将肿瘤与静脉分离开来，显微镜下血管上有肿瘤残余。肿瘤完全切除后，超声上可见肝左静脉和中央静脉血流正常。

鉴于肝脏中央静脉及肝左静脉镜下切缘阳性，作者决定用 IRE 技术处理静脉切缘。第 2、4A 段的瘤床处用电穿孔针进行了处理：两个电穿孔针，距离 1.5cm，一个置入紧邻肝静脉的肝脏实质内。另一个平行于静脉，上覆一层游离的网膜脂肪组织，电流穿过这层脂肪组织，从而对静脉的阳性切缘进行治疗。

治疗中设定为 3000V、100 微秒的脉冲，总计 90 次。整个区域进行了总计七次的重复烧灼，然后丢弃衬覆的网膜脂肪，完成 IRE 操作，再次证实肝左静脉和中央静脉血流正常而无血栓形成。术中患者情况良好，术后无显著异常。术后第 9 天，患者肝功能及一般情况良好，患者出院。

结肠肿物病理证实为中至高分化腺癌，肌层、浆膜下浸润。所有切缘均阴性、43 枚淋巴结均未见转移。肝脏右前叶病理报告有三个肿物，最大者 3cm，切缘阴性。第 2、4A 节段病理报告为有一 3.6cm 肿物，墨染切缘上未出意料的可见癌组织，此处已经通过 IRE 做了处理。目前患者积极随访中，术后 30 个月，尚无明显复发的证据（图 5）。

图 5. 切除术后 18 个月时残余肝脏的情况。第 2/4A 节段切缘烧灼处及残余肝脏尚无疾病复发的证据，中央静脉、肝左静脉血流正常，残余肝脏生理性肥大。