内镜的演变：超级内镜时代

弹性软镜在肠腔内或经肠腔手术等多方面有着重要作用。结肠镜目前仍是结肠粘膜检查旳金标准，但自上世纪 60 年代弹性软镜出现后这种情况巳有些微改变。

腺瘤息肉切除术降低了结直肠癌风险，但只有大约 85% 的结肠粘膜可见，而且切除手术在 4%-20% 的病例中会失败，即使内镜培训和操作程序不断在改善提高。几个因素可能导致结肠镜检困难或不彻底，最常见的因素是肠道准备差、憩室病、女性、高龄、既往手术史、低体重指数和操作者经验。

微创手术的进展推动腔内手术（ELS）成为胃肠病的一线治疗。自然孔道内镜经腔手术（NOTES）的发展也促进了传统弹性软镜装置的调整 。

为了提高结肠镜、ELS 和 NOTES，大量新一代内镜正在出现。Nisha Patel 在 Frontline Gastroenterol 杂志上发文对这些超级内镜进行了讨论，这些内镜设计主要为改善结肠镜检质量，能够胜任 ELS 和经腔道手术的要求。

改善结肠粘膜可视性

结肠镜的主要挑战之一就是要增加能够看到的结肠粘膜数量，特别是肝曲、脾曲以及结肠皱裂后，以增加腺瘤检出。结肠息肉漏诊率高达 28%，可通过广角结肠镜降低漏检率。加帽结肠镜能在右侧结肠内后折，也可改善可视性，但由于安全性原因该技术并未广泛采用。为进一步增加可视范围，出现了许多新内镜。

1. 第三只眼全景结肠镜（Third Eye Retroscope）内镜

导管固定的视频芯片用于提高结肠镜诊断率，特别是常规结肠镜难以企及的位置。这种装置穿过标准结肠镜的工作腔道，穿出腔道后预先成形的导管自动回转 180 度成 J 状，与内镜远端相对并锁定（图 1）。这种装置允许内镜医生在内镜回撤时向前、向后同时观察结肠。

图 1. 第三只眼全景结肠镜

在动物模型和人体研究中显示出能明显改善息肉检出率。TERRACE 研究显示明显改善腺瘤检出率，不论是在诊断内镜还是监测内镜时。

2. PeerScope system 内镜

此系统包括控制单元和广角镜头结肠镜，高分辨可视区域范围达 330°。H 型 PeerScope 内镜系统是已经进入市场的 B 型系统的提高型，主要在视频分辨率和软件上进行了改善。小巧和其使用性检测显示此系统安全有效，在人体试验中充满前景。

治疗性内镜

内镜粘膜切除应用广泛，新出现的技术如内镜粘膜下切除（ESD）和经口内镜肌切开术也开始风行。但弹性软镜进行 ELS 和 NOTES 操作时存在很多问题，包括缺乏稳定性，其保证操作组织充分的三角装置可能会导致精准显微手术的不够精准。这促进了一波新的内镜发展（图 2）。

图 2. 多任务平台: (A) EndoSamurai; (B) ANUBISCOPE; (C) R-scope; (D) TransPor

1. EndoSamurai(Olympus)

此种装置是传统用于 ELS 和 NOTES 内镜的改进型。包括传统内镜装置，套管和 2 个弹性臂，一旦锁定可以使内镜保持稳定。2 个弹性臂在内镜进入过程中处于平行状态，可以打开，象腹腔镜样的进行操作。通过工作臂通道，弹性装置可以进行操作，另有一附加通道。

此装置在动物研究中进行了大量操作实践，包括腹腔内探查和经胃小肠切除。同双通道内镜（DCE）相比，显示了稳定性、组织可控性和三角装置等方面的改善。

2. ANUBISCOPE

这种新平台用于 ELS 和经腔手术，四通道、有关节、内镜轴直径 16 毫米、长 110 厘米、且有 16 毫米长的垂直弹性部分。18 毫米的远端呈百合状，进入过程中用作套管，阻碍对周围结构造成的损伤。到达需要操作的位置，百合状远端打开，允许二个弹性臂从百合状远端瓣的工作腔道中伸出。

操作通道内还可以更换使用工具，内镜轴中的中心工作通道允许高达三个三角装置工作。百合状远端瓣可以限制装置只在固定的工作区域内操作。因此它可用于食管肌肉切开和经腔操作手术如经胃胆囊切除术和乙状结肠切除术。

3. R-scope

此弹性内镜初始设计用于解决 DCE 中遇到的问题如稳定性和用于 ESD 中的三角装置。该装置直径 13.5 毫米，有二个有关节的 2.8 毫米的工作通道，并有垂直和水平的提拉式门。通道置于右角以保证能同时在垂直面进行独立运动，也允许偏离轴向的运动，改善组织的可操控性，增加经腔手术中的使用潜能。

在某些胃的位置中进行胃 ESD 时，该装置优于 DCE，减少操作时间，改善组织的可操作性。它已成功用于执行经胃胆囊切除术、全层结肠和胃切除术。

4. 无切口操作平台

这是一种多腔工作平台，克服了许多 NOTES 带来的挑战。包括有 TransPort 装置（弹性、有鞘、直径 18 毫米、长 110 厘米）和组织靠近、缝合、操作工具，拥有四通道弹性端和传统内镜控制系统。

弹性内镜如 Olympus N-scope 可以插入 6 毫米的工作通道，使得装置具有可调节视水平。共有 4 个工作通道，一个 7 毫米的冲洗通道、6 毫米的光学通道和 2 个 4 毫米的可互换装置通道，用于电切。

ShapeLock 外鞘锁定装置使得平台稳定性改善，由导线连接的钛环构成了鞘，当在某处锁定时可以缩紧以改善上抬和扭转的能力。除了腹腔镜 /NOTES 手术如经胃胆囊切除术和阑尾切除术外，IOP 已用于执行大量腔外手术如胃底折叠术和胃限制手术。最近研究显示其在腔内肥胖手术（POSE）中的安全性和有效性。

5. 直接驱动内镜系统

直接驱动内镜系统（DDES）是同时有三个工作通道的弹性可控鞘。一个通道内是直径小于 6 毫米的光导纤维内镜，另二个通道是直径 4 毫米有关节的弹性装置，由仿生装置控制，用于组织操作。由于操作装置少以及系统先天缺陷，影响了对纤维光源的操作。

此系统采用轨道系统固定于操作台上，反复校正会产生干扰。鞘使得装置更稳定，适合用于复杂手术操作，但 55 厘米的长度限制了结肠镜检的完整性。动物研究中已成功应用，显示优于其它平台系统，减少操作时间，改善了双手操作的协调性。

6. NeoGuide

这种革新装置，采用计算机辅助结肠镜，包括 16 个关节节段。位置感应器位于远端，在基底外部，能提供内镜前端的实时三维图像。内镜轴关节活动根据远端感受器的回馈进行调节，自动控制内镜轴减少折叠及病人的不舒适感。此平台允许内镜医生精确捕捉远端位置，内镜轴结构和肠道内所见。

同传统结肠镜相比，它能减少折叠，减少侧向力传递，可行性研究中显示成功的插入 10 个病人的盲肠中。进一步人类研究中需进一步改善平台以适应 NOTES 手术要求。

疼痛

即使有经验的内镜医生不能到达盲肠的几率也可高达 10%，这是多因素造成的，结果造成随访缺失或进入其它检查程序。ScopeGuide 对内镜具有引导作用，并增加镇静作用，减少不舒适感。影像学操作如虚拟内镜、MRI 及增强可以采用，但目前仅是诊断性研究。儿科结肠镜、刚度可调节内镜、胃镜和上消化道内镜都可以采用，下面会讨论一些发展中的内镜（图 3）。

图 3. (A) Aer-O-Scope；(B) Invendoscope SC40； (C) Invendoscope SC40 构成和推进装置。A 为执行所有内镜和软件功能的手动装置。B 是驱动装置，具有 8 个轮子，能使内镜进出结肠。C 是反向套筒，保证内镜头延长和缩回。D 是内镜鞘的内部。E 是反向套筒的内层。F 是工作通道。G 电动液压可转向头，可在 180 度范围内任一方向转头。H 是高分辨率相机。(D) E-worm；(E) 运动方式；(F) ColonoSight； (G) ColonoSight，力量推动结肠镜前端向绿色箭头方向前进。