下腔静脉穿透伤一例

来自巴西的普外科医生 Fonseca 等在 Surgry 上发表了一篇关于下腔静脉穿透伤的病例。患者，21 岁，男性，因右下腹枪伤送入急诊科，接诊时患者处于休克状态，血压 80/40 mmHg，心率 130 次 / 分。格拉斯哥昏迷评分 10 分。

我们计算的损伤严重性评分（Injury Severity Score）为 25 分，修正后创伤评分（Revised Trauma Score）6171 分。患者呼吸音正常。患者原发性碱缺乏为 -12.4, 无可见的枪伤出口。

患者随即送入手术室并进行腹正中线剖腹探查术。术中吸引出中等数量的腹腔内不凝血。同时发现一扩张的 I 区（血管区）后腹膜大血肿。术中中等程度旋转右侧结肠和十二指肠后继续进行探查。这时又吸出大量血液。此时探查明确了失血原因，子弹导致了下腔静脉肾下部穿透伤。

（如图）我们利用 Satinsky 主动脉侧壁钳在血管的近端及远端钳夹控制出血。惊奇的是，剖腹术中未见其他损伤。因为患者情况危殆，不适合进行血管一期修补术（因为创伤时间过长），遂进行了下腔静脉的结扎术。术后在 ICU 进行了液体复苏和输血。患者在术后 20 小时死于休克延长及凝血异常。

图 A 可见从上至下 肠系膜下动脉 主动脉 下腔静脉（前壁穿透伤）

讨论及学习

下腔静脉的损伤是创伤科医生可能面对的最困难的损伤之一，通常是由穿刺伤所导致。幸运的是，这一损伤比较少见。这是因为腹腔内的多个器官和骨骼肌肉结构保护了血管，这一损伤在所有创伤剖腹手术中不到 4%。尽管如此，这一创伤的死亡率高达 59%。

在这些年间，院前创伤支持和外科治疗技术持续进展，但这一数字并没有得到改善。一个可能的解释是以前在创伤现场就死掉的患者，现在由于创伤中心抢救技术提高，现在能坚持到死在医院了。不可控制的出血，合并腹腔损伤和「死亡三联（低体温，酸中毒，凝血障碍）」导致了最终的死亡。 

下腔静脉结扎和一期缝合是通常认可的手术方式，而人工血管则较少使用（事实上也应避免使用）。最佳的治疗选择是一期血管缝合修复，但是因为患者情况危殆合并其他损伤，这一手术方式很少采用。 

最近一项研究证实对那些在入院时一般状况更差的患者（ISS 评分更高，更需要补液，心脏收缩压更低）采用血管结扎术，术后总体预后远好于血管修复组。作者声明手术方式本身并不会导致死亡，但是患者的一般情况使得术者应更倾向选择结扎术。

Navsaria 等的研究并没有在下腔静脉损伤术后的存活患者和死亡患者之间发现由手术方式导致的差异。在他们的研究中，63% 的患者使用血管结扎术。同时，Sullivan 等的研究没有在肾下下腔静脉结扎术后患者间发现预后差异，其中 43% 的患者术后死亡。

接受结扎术的患者可能会伴随术后下肢肿胀，这一并发症通常可以是自限性的并且可以通过穿弹力袜，抬高患肢的方式得到改善。在结扎下腔静脉后，如出现高肌肉间隔压力或者临床不可压缩的间隔时可进行间隔筋膜切开术来缓解。患肢可以通过保持监护，在随访的基础上，随需应变的延期进行手术。

而预防性的切开手术没有必要。一项对于肾下下腔静脉结扎术为期平均 42 个月的随访并没有证明其伴随严重的下肢水肿或功能丧失。肾上下腔静脉创伤的一期缝合为首选方式，为了拯救生命时，血管结扎术也是可接受的。

Sullivan 等发表过一例病例报道，患者在术后 1 月接受了肾衰后的透析治疗，并且需要进行双侧的下肢彻底切开。18 个月的随访和减压后，患者肾功能正常，下肢也不再水肿。

因为其解剖位置特殊，暴露困难，肝外下腔静脉的损伤是最具有挑战性的。这也解释了其为何和其他类型的下腔静脉损伤相比，其死亡率最高。患者在这种类型不能完成一期血管修补术。在这种情况下，如果不能进行修补，可以使用 atriocaval 血管支架。很多因素可以与下腔静脉损伤的死亡率相关。伴有休克，原发性酸中毒，凝血功能障碍患者死亡率更高。若患者合并休克和碱缺乏，其死亡率高达 80%。