手外科领域前沿进展

本前沿进展来自2013年美国手外科学会（ASSH）、美国手外科协会（AAHS）和美国骨科医师学会（AAOS）年会的会议文章，不包含宽泛观点、肩肘及普通微创外科观点。获取网址：http://www.assh.org，http://www.handsurgery.org，http://www.aaos.org。

创伤

桡骨远端骨折最新的治疗趋势是锁定钢板治疗。AAOS上的一篇文章作者用Meta分析比较了内外固定治疗后的前臂肩手残疾评分（DASH）。共回顾了4篇论文，298例患者，结果提示内固定能改善评分。

但是其他的研究却得出不同的结论。一项随机试验比较了102例患者非桥接外固定和锁定钢板固定术后功能，提示外固定更佳。另有一篇RCT研究比较了174例患者桥接外固定和锁定钢板固定术后3、6和12月的DASH评分，尽管内固定组在3月和6月的平均DASH评分较低（p<0.05），但是仅在术后3月评分差异有临床变化。

此外，一项RCT的Meta分析比较钢板固定和外固定，结果在统计学上有显著差异（p=0.05），但临床并无显著性差异。

三点可以帮助我们理解。

第一，研究显示桡骨远端骨折内固定可以加快患者愈合，但是和外固定术相比，功能恢复并无改善。

第二，研究揭示了外科医生着眼于解剖复位桡骨远端骨折改善功能预后的观点可能是错误的。一项长期研究（骨折后2-12年）260例桡骨远端骨折患者的线性回归分析提示：解剖学因素仅仅只能解释11%的临床预后变异，剩余的原因则是由于患者自身的变异性。

第三，由于发表偏倚，部分研究结果可能并没有得到发表，导致结论出现偏倚。

当患者接受骨折手术时，一般认为要达到疼痛控制通常需要使用阿片类药物。然而，一项59例患者的研究采用单种模式管理，包括术前关于疼痛的咨询，术前口服对乙酰氨基酚和塞来昔布，切开前利多卡因阻滞，术中布比卡因阻滞，术后口服对乙酰氨基酚和塞来昔布，然后根据需要采用氢可酮-对乙酰氨基酚，术后电话回访以及第一次随访时对疼痛管理有效性的评价。采用这种模式，低于30%的患者没有采用任何麻醉。此研究强调了好的疼痛管理包括疏导、局部麻醉和预定的非麻醉性镇痛药与麻醉性疼痛管理一样有效。

桡骨远端骨折常被认为是骨质疏松症的前哨事件。女性的脆性骨折的概念正在广泛被接受，但是男性的相关性却并不清楚。这个观点是来自ASSH的一篇报道，回顾性研究了95名男性和344名女性、超过50岁并伴有桡骨远端骨折的患者，其中超过一半的女性和18%的男性，接受了通过双重X线吸光测定法测定骨质疏松，两组诊断为骨质疏松症的比率却相似，男性18%，女性25%。作者建议男性和女性在50岁以后都应该将桡骨远端骨折作为骨质疏松症危险因素。

手移植

手移植正在普遍在全世界内被接受，但是病例数依旧很少，大多数报道只有近期效果。最近的一项来自中国的12例患者15只手移植报道，远期随访后效果并不佳。第一年，15只手全部存活，但是长期随访了5-15年，只有1/8的手保持了活力，其余的最终都因为慢性排斥反应或者因为患者没有坚持服用免疫抑制药物而截肢。作者建议进行通过周密的移植前心理评估、考虑经济压力和术后多专科的支持，来改善手移植的长期生存。

肌腱损伤

多年来手部屈肌腱修复的疗效已经得到改善，得益于改善的外科技术和更好的康复治疗。传统观念：为了减轻肌肉对修复的压力，屈肌腱损伤后腕部要被夹板固定在屈曲位。一篇来自ASSH的文章比较了屈肌腱夹板固定或不固定腕关节的术式。戴夹板后鼓励患者进行被动和主动的手指活动锻炼。在损伤后6周和12周，短夹板固定组在指间关节活动上显著较好，在12周活动更好，约10°。肌腱断裂率两组近似。基于此研究，当遇到手指屈肌腱撕裂时，有理由改变腕部夹板固定的传统模式。

腕管综合征

腕管综合征仍然是迄今为止最常见手外科问题和文献报道常见的焦点。一篇题为“复发性持续腕管综合征疗效的系统综述”比较了反复手术减压后伴或不伴随某种皮瓣的嵌入，共纳入了23篇文献，总体上，皮瓣组对于症状的改善略胜一筹（86%，95%CI：0.75-0.96）。但是漏斗图却强烈提示发表偏倚存在，杂志倾向与发表皮瓣手术结果阳性的研究而不是减压手术阳性的研究。

AAOS的一篇文章提出了电反应诊断研究是否有助于腕管综合征管理的问题。先前的研究提示，尽管这类方法与更好的临床疗效有关，但是电诊法却与更好的诊断不相关。一项新的研究结果，共127例患者，显示电诊法的应用导致了19%的临床计划重要改变，根本原因是这项测验显示了疾病比最初估计的要更轻；或者是另一种原因，比如潜在神经病或神经根病的存在。未做测验的最终85%做了手术，做了测验的只有72%做了手术。

究竟腕管松解后什么才是最合适的术后管理模式？这个问题是有争议的，有些外科医生更偏重于固定，另外一些则认为早期活动更好，还有其他观点，如特殊锻炼或治疗、激光治疗或电疗。最近一项系统综述，纳入20篇RCT文献，提示这些干预都没有重要的临床差异性。尽管其中的一些方法有微小的改变，但研究者同时声明研究质量越高，显著性差异的几率就越小。

关节炎和其他非创伤性疾病

拇指腱鞘炎究竟是不是一种工作相关的疾病？在一篇最新的文章中，作者针对80篇发表的该主题的文章，应用Hill准则作流行病学因果关系评价。最后作者做出了结论，基于现有证据，拇指腱鞘炎并不是工作相关的疾病。

近节指间（PIP）关节炎不断挑战手外科医生。临床治疗有两种选择：手指活动僵硬但稳定；手指能活动但不稳定，如何抉择是个难题，特别是在食指中。传统认为关节固定术是首选，但是新的植入物设计已经提供了稳定和活动度兼顾的可能。

那么临床表现如何？在AAHS的一项研究里，报道了81例食指PIP关节炎的手术结果。13例患者接受了关节固定术，68例则行了关节成形（置换）术。关节固定组的力量获得更多、疼痛更小、再次手术率为15%；关节成形术组术后的指间关节活动并没有得到改善，再次手术率为32%。作者认为关节固定术手术效果更好和更可靠。

另一篇来自AAOS的文章，关注PIP关节成形术术后鹅颈畸形的治疗。这里，研究者得到了更好的结果。研究者通过重建指浅屈肌腱的滑动性来矫正畸形，证实效果良好，尽管最终活动范围只有40°。

与PIP关节（手指的中部关节）相比，拇指的中部关节（掌指关节MCP）争议似乎被解决了，即最常见的推荐为关节固定术。然而，这个传统观点也带来了问题。

一项新报告称46例患有拇指MCP退行性或创伤后关节炎的患者，平均随访4年，DASH评分被用于评估疗效。有趣的是，37例患者报告了日常活动的困难，12例后悔做关节固定术，尤其是年轻患者。作者认为外科医生术前应该谨慎考虑这种观点的局限性，避免患者术后后悔。

最常治疗的手部关节炎为腕掌（CMC）关节。但是该关节炎诊断后一定要施行手术吗？最近的一项研究声称外科手术并非必需。作者关注了2321例桡骨远端骨折患者的手部影像学资料，关节在影像学上的退变在70岁以上患者中几乎全部存在，其中一半的改变是严重的。然而，在这些患者中，仅仅3例有严重症状必须接受手术，提示更多的患者适应了关节炎，不需接受手术。有趣的是，这1%必须手术的患者到底有什么不同？

尽管CMC关节炎中仅有小部分需要手术治疗，这种病的流行却意味着许多患者依旧会接受手术。关于手术的效果，强有力的证据支持最简单步骤，即大多角骨切除术的观点，而不去做进一步的重建。然而，一项来源于弗罗里达州门诊手术数据库的研究显示，90%的手术过程包括了韧带的重建。而且其它现今的治疗也与循证医学推荐的并不符合。

另一个常见的手部问题是腕背腱鞘囊肿，该病的病因目前仍不明确。一项有意思的病例对照研究，来自ASSH， 共66例症状性腱鞘囊肿患者，相比于年龄和性别匹配的正常对照组，韧带松弛率高了2倍（28% vs 12%）。舟骨移动（Watson）试验在囊肿组有25%阳性，而对照组仅1%。这个信息在建议腱鞘囊肿患者时可能是有用的，如果患者有韧带松弛或阳性舟骨移动试验，预后可能包括症状复发持续的风险增加。

小儿手部问题

一项拇指和食指发育不全的研究，术前捏的功能被定义为缺失，术后恢复到年龄相当正常力度的30%。但是灵活度采用Jebsen-Taylor手试验测量，结果仍然异常。这些数据可能对患者和他们的家庭来设定手术期望值是有用的。

另一项研究，来自ASSH，比较了肌腱转位和肉毒素注射在治疗上肢脑瘫的预后，随机分配了38名儿童志愿者接受尺侧腕屈肌-桡侧腕短伸肌转位、旋前圆肌松弛和拇长伸肌改道。随访一年。手术患者在功能评分中有显著性改善（p<0.05）。作者认为虽然肉毒素注射都是有用的，但外科手术仍旧是一个重要和有益的选择。

最后，一个有意思的来自AAHS的研究发现，先天性屈曲挛缩经常影响手部的尺侧。在这种情形下，手术的作用存在争议，尤其是伴有PIP关节骨畸形存在时。8例骨骼未成熟的16个手指随访平均17个月，提示骨畸形并不应该作为骨骼发育未成熟的扳机指患者的手术禁忌症。