肱骨远端骨折时锁定较非锁定螺钉力学更好

肱骨远端粉碎骨折为临床工作中经常遇到的肱骨远端的高能量损伤。切开复位钢板螺丝钉内固定术作为一种常见的治疗方法，因其可提供早期的稳定性，允许患者术后早期进行功能锻炼，从而减少术后关节僵硬及畸形愈合率等一系列并发症，而被认为是治疗肱骨远端粉碎性骨折的金标准。

关于该手术中钢板的位置问题，是选择内外侧平行放置，还是后外侧及内侧放置，之前已有学者进行相关的生物力学研究。但关于内固定物中螺钉的生物力学研究，尚属空白。近来，由德国学者Hungerer组织进行了一项相关实验研究，探讨螺钉直径及是否应用锁定等方面的一系列生物力学问题。

最新的研究在一组人造AO分型为C2.3型的骨折模型中进行。具体造模过程不再赘述。实验对象分为6组，6组中有4组为人造骨骼组，分别为：①组：使用直径2.7mm多轴锁定螺钉。②组：使用直径3.5mm多轴锁定螺钉。③组：使用直径3.5mm多轴锁定螺钉加用通过骨折线的拉力螺钉。④组：使用直径2.7mm非锁定螺钉。2组为尸体标本组：⑤组：使用直径3.5mm多轴锁定螺钉。⑥组：使用直径3.5mm非锁定螺钉。实验分组照片及X线片如下：

①人造骨骼：直径2.7mm锁定螺钉组

②人造骨骼：直径3.5mm锁定螺钉组

③人造骨骼：直径3.5mm锁定螺钉加用通过骨折线的拉力螺钉组

④人造骨骼：直径2.7mm非锁定螺钉组

⑤尸体标本：直径3.5mm锁定螺钉组

⑥尸体标本：直径3.5mm非锁定螺钉组

载荷施加于前后位（AP）：（75°屈曲）和轴向（5°屈曲）。如下图所示：

研究结果发现，内固定结构刚度方面，①组与④组，⑤组与⑥组之间比较，内固定物刚度无差别。③组：使用直径3.5mm锁定螺钉加用通过骨折线的拉力螺钉组，内固定物的刚度增加了25%。在中位数疲劳极限方面：②组与③组显著提高。在对⑤、⑥组的研究中发现，多轴锁定螺钉较非锁定螺钉在内固定失效前能对抗更高的峰值载荷和更多的循环数。

该项初步的生物力学研究结果表明，内固定物中的螺钉直径越大，内固定结构的稳定性就越高。内固定中使用通过骨折线的拉力螺钉可进一步增强内固定结构的稳定性，这在人造骨骼的实验组别中得到证实。此外，多轴锁定螺钉在骨质较差的患者例如老年患者中具有明显优势，螺钉在承受相同的载荷时拔钉率更低。

通过该项研究不难发现，在治疗肱骨远端粉碎骨折时，选用直径越大的螺钉，骨折内固定术后的稳定性越高。考虑到国人的解剖特点不同于欧洲人，更进一步的研究需在我们国内有条件的科研院所进一步开展。当然，在实际临床工作中，我们遇到的骨折不会像实验造模中的骨折那么单纯，往往会更加复杂多变，在选择螺钉时也需术者根据患者术中的具体情况灵活把握。

跨越骨折线的拉力螺钉的应用是必要的。在骨质条件较差的老年患者病例中，术中可以多选用锁定螺钉，以提高内固定术后的即刻稳定性，以期通过术后早期的功能锻炼来减少关节僵硬等并发症，因此类并发症更容易在老年患者身上发生。