内侧克氏针固定治疗儿童髁上骨折安全有效

髁上骨折是儿童及青少年最常见的肘部损伤，绝大多数髁上骨折需要手术治疗，闭合复位经皮克氏针固定是临床上最常用的手术方式。生物力学实验和临床研究表明内外侧交叉克氏针固定可以取得良好的骨折固定和临床疗效。但是也有研究表明内侧克氏针入路治疗儿童髁上骨折出现尺神经损伤的几率高达15%。考虑到内侧入路克氏针固定操作存在损伤尺神经的危险，美国骨科医师协会AAOS儿童髁上骨折治疗指南建议应手术中应避免使用内侧克氏针固定以防止出现尺神经损伤。

虽然大多数的儿童髁上骨折通过外侧入路克氏针固定可以取得良好治疗效果，但是最近的生物力学和临床研究认为如果肱骨远端内侧柱粉碎，仅仅使用单纯的外侧克氏针固定将无法取得牢固的固定效果，容易出现骨折再移位。

美国洛杉矶骨科医院的Juliann Kwak Lee介绍了一种内侧入路克氏针固定联合外侧入路克氏针固定治疗儿童髁上骨折的手术方法，并与外侧入路克氏针固定患者进行比较，发现使用内侧入路克氏针固定虽然会增加手术时间，但如果使用一定手术技巧，并不会增加并发症发生率。其研究结果发表在2014年4月的JOT杂志上。

2007年3月1日至2012年3月31日期间一共有374例儿童髁上骨折患者接收手术治疗。有83例患者因接受切开复位内固定手术、随访时间少于8周等原因而被排除出研究。内外侧联合克氏针固定组为使用两枚外侧克氏针联合一枚内侧克氏针固定组，共47例，使用内侧克氏针固定的原因主要为骨折端内侧柱粉碎或骨折线位于肱骨干骺端内侧骨骺线近端无法很好的经外侧置入克氏针（见图1）。单纯外侧克氏针固定组为单纯使用外侧克氏针固定的患者，共244例。

手术方法

对于内外侧联合克氏针固定组的患者，骨折复位后将肘关节维持在最大屈曲位，先经外侧置入2枚直径1.6mm克氏针完成部分固定，由于肘关节屈曲位时尺神经向前移动，为避免损伤尺神经，伸直肘关节，触诊定位肱骨内上髁，做一小的垂直切口，仔细剥离直接显露肱骨内上髁，直视下从肱骨内上髁内侧向上向外钻入克氏针。复位固定完成后，透视确认骨折复位及固定情况。

单纯外侧克氏针固定组的患者，常规使用2至3枚直径1.6mm克氏针经肱骨外上髁外侧置入克氏针进行固定。

术后使用长臂石膏固定患肢，维持肘关节屈曲70°，术后第一次随访时调整至屈曲90°位。术后4周拆除石膏和克氏针，然后进行肘关节功能锻炼，但一个月内禁止剧烈运动，所有患者均未接受物理治疗。平均随访30周（8周-227周）。统计患者的手术时间、骨折部位克氏针距离、神经并发症、克氏针针尾感染、复位丢失、携带角、肘关节活动范围等情况。

两组患者的骨折严重程度基本一致没有差异。内外侧联合克氏针固定组的患者均存在肱骨远端内侧柱粉碎，10%的单纯外侧克氏针固定组患者存在内侧柱粉碎。内外侧联合克氏针固定组的平均手术时间要比单纯外侧克氏针固定组长21分钟。两组患者均未出现医源性神经损伤、血管并发症以及筋膜间室综合症。

内外侧联合克氏针固定组的克氏针间距明显要高于单纯外侧克氏针固定组，而克氏针间距增大可以增加骨折稳定性。两组患者均未出现复位丢失内固定失败以及肘内翻畸形，临床效果没有差异。

图1 6.3岁肱骨髁上骨折病例。1.骨折正侧位X线片，存在明显内翻畸形和内侧柱粉碎 2.闭合复位经皮克氏针固定术后X线片3.术后16周拆除克氏针后，骨折在解剖位愈合A：外侧入路克氏针间距：骨折线上最外侧克氏针的外缘至最内侧克氏针内缘的距离。B：内侧入路克氏针间距：骨折线上最内侧的外侧入路克氏针内缘至内侧入路克氏针的外缘距离。