手术技术：对侧皮质锁定钢板治疗假体周围骨折

早期的结果认为使用锁定钢板治疗远端股骨假体周围骨折是一种有效的方法，它的愈合率高，并发症少。但近来一些报道却认为锁定钢板有相当高的骨不愈合率。如内植物断裂、钢板拨出、延迟愈合及不愈合等需要再次手术干预的并发症，发生率在20%以上。

更高的骨不愈合率的发生，被认为是由骨折部位的力学环境所决定。现代生物固定更注重于恢复轴向及旋转力线，而不是解剖复位和断端加压。这种技术不可避免的会导致骨折部位出现间隙。而使用坚固的锁定钢板会限制骨折部位的活动，从而产生萎缩型骨不连。

有一些方法可以用来降低锁定钢板的强度和提高骨愈合率。最常用的方法是在骨折两端少打螺钉来提高钢板的工作长度。第二种方法是采用钛制钢板替代不锈钢钢板。两种方法都能降低钢板强度并促进对侧皮质骨痂的形成。强度的降低致使钢板易于弯曲，从而提高钢板对侧皮质的活动，但不影响钢板下皮质的活动，所以引起不对称的骨痂生成，在某些情况下出现骨不愈合。

近来一种新被称为对侧皮质锁定（far cortical locking,FCL）的方法，可以提供稳定的、有弹性的锁定固定。FCL降低了固定物80%的强度，但保留了和标准的双皮质锁定技术相同的结构力量。FCL可以提供平行的断端间的活动，所以骨折处的骨痂生长是对称的。

FCL的生物力学

FCL螺钉的钉道与标准双皮质锁定钉钉道相同。FCL螺钉同时与钢板和对称皮质相锁定，钉干较窄且容易弯曲。当FCL受力时，钉干产生弹性应变，使骨产生相对于钢板的活动。活动的幅度与钉干至钢板下皮质的的距离直接相关。钉干的活动会产生骨折部位活动（图1）。有四个重要的因素影响FCL的功能：

图1：FCL螺钉在钢板侧与对侧皮质处同时锁定。当FCL受力时，髓腔内的钉干产生弹性应变，使骨产生相对于钢板的活动。板、骨的活动引起断端的活动。

1．牢靠的复位；2．骨折部位对称的活动；3．与标准锁定钢板相近的力量；4．体内骨愈合能力的提高。

FCL螺钉自身的设计可以降低内固定的强硬度。但当钉干完全拧入近侧皮质后，螺钉强度与标准锁定螺钉的强度一致。双相的坚固特点类似于Illizarov外固定架的力学特点。

钉干在髓腔内的弹性可以产生骨折断端基本对称的活动，继而可以产生对称的骨痂。骨折部位产生骨痂最佳的活动范围是0.2－1mm。MotionLoc螺钉可以产生0.5mm的活动。

FCL固定结构在健康的骨替代物上测试的结果显示，抗轴向力量轻度下降7%，而抗弯曲力量提高9%，抗扭曲力量提高21%。更重要的是，FCL在假体周围骨折的骨质疏松的骨质里的表现更好。在模似的骨质疏松的骨替代物测试中，FCL表现出抗轴向应力的轻度降低（17%），而提高了抗弯曲力（54%）和抗扭曲力（20%）。FCL结构将应力分散到了每一枚螺钉。

通过绵羊胫骨骨折试验来比较FCL和标准双皮质锁定螺钉固定在骨愈合方面的表现。FCL组在3－9周时产生了更明显的骨痂，CT显示9周时FCL组的骨痂呈对称性，较对照组提高了34%的骨痂量和44%的骨矿含量。普通双皮质锁定组中有一半没有在近侧皮质处形成骨痂。

技术

使用Zimmer假体周围非接触桥接钢板系统（non-contact bridging,NCB）的MotionLoc技术来治疗远端股骨的假体周围骨折。通过螺钉本身的设计就可达到牢靠的复位，而无需通过手术方法和技巧的改变，MotionLoc技术相对于标准锁定钢板的技术是基本相同的。

MotionLoc固定系统由三个特殊区域组成（图2）。关节区包括远端股骨假体和与之牢固附着的骨质。骨干区包括骨折近端的可以打入MotionLoc螺钉的管状骨。骨干区和关节区之间的被称为活动区，包括所有的骨折块。使用FCL技术时，每个区域都有特殊的固定要求。

图2：MotionLoc固定系统的三个特殊区域。

关节区的固定与标准锁定钢板的方法一致。NCB假体周围钢板在远端可以被打入多枚多轴的螺钉。确保在骨质疏松的假体周围可以打入足够的螺钉。MotionLoc螺钉不用在这个区域。

骨干区的固定只能使用MotionLoc螺钉。非MotionLoc双皮质锁定钉的使用会限制骨折部位的活动并引起应力集中。MotionLoc通过单独的尾帽完成锁定，所以可以利用拉力将骨折块拉至NCB钢板上来复位。为了允许断端的活动，当螺钉在髓腔内变形时，钢板必须离开骨面足够的距离，才能使骨质相对于钢板发生滑动。在使用NCB MotionLoc固定系统时，在所有螺钉打完后，每枚MotionLoc螺钉都要拧松半圈，这样钢板板和骨才可以发生相对移动，这点非常重要（图3）。每枚螺钉要比测量时的长度增加2mm，以确保拧松螺钉时保持对对侧皮质的牢固把持。FCL螺钉应完全打透对侧皮质（图4）。

图3：为保证骨、板之间的活动，拧紧的螺钉在完成尾端锁定前需拧松半圈，使钢板少许抬离骨面。

图4：FCL螺钉应完全打透对侧皮质。

骨干区螺钉如何分布由医生自行决定。紧靠骨折线打入MotionLoc螺钉不会造成过强的固定，因为发生形变的主要是螺钉而不是钢板。可使用3－4枚螺钉固定。

FCL螺钉提供的复位强度是由钉的长度决定。长钉比短钉更易发生形变（图5）。将MotionLoc螺钉置于骨干中间来获得最大化的螺钉长度，这一点很重要。NCB钢板可以允许螺钉30度左右偏斜，使医生可以沿骨干最长的直径打入螺钉来确保螺钉长度的最大化。螺钉在横截面的成角不影响活动度，但不建议使螺钉在矢状面成角，因为它可以引起早期近侧皮质的撞击（图6）。

图5：MotionLoc螺钉工作长度越长，弹性形变越大。螺钉的弹性形变与钢板的弹性形变无关，所以可以紧靠骨折线打入螺钉而不影响钢板的弹性。

图6：MotionLoc螺钉可以多轴打入。可以用横截面的成角来最大化螺钉长度。但要避免矢状面成角，因为会限制近侧皮质的活动，产生碰撞。

活动区包括整个骨折区域，可以是简单的横行或截行骨折，也可以是大的粉碎性骨折。这个区域不放置固定螺钉。对于某些骨块使用拉力螺钉复位的方法大多会形成固定的、难以愈合的大的间隙。如果确实需要固定这些骨块，那么应该给予解剖复位并加压固定于邻近节段的骨质上。

MotionLoc固定手术术后的处理遵循髋部骨折的术后处理。健康的年轻患者可以不负重活动，6周后完全负重。老年患者可以马上负重活动。

疗效

在股骨远端的非假体周围骨折治疗中，相对于使用标准双皮质锁定钢板，使用MotionLoc螺钉早期即发现有更多的骨痂生成。更重要的是，在33例骨折的应用中，MotionLoc螺钉及钢板没有一例发生断裂。有2例骨折要求翻修，其中之一是术后6天出现旋转畸形，另一个是因为6个月后出现骨不连。Ries等人在20例远端股骨假体周围骨折的手术中，采用MotionLoc螺钉，骨折愈合率达89%，没有螺钉发生断裂。与标准锁定钢板相比，他们发现骨痂的形成更早、更健康及更对称（图7）。

图7：89岁女性低能量损伤。使用NCB假体周围钢板和MotionLoc螺钉固定粉碎的股骨远端假体周围骨折。术后马上负重。6周后即有早期骨痂生成，24周后骨折基本愈合。

结论

MotionLoc钢板治疗假体周围骨折与传统锁定装置有更好的骨痂生成和更低的不愈合率。早期的随访研究发现MotionLoc钢板更为安全，没有断钉的报导。手术技术与传统锁定钢板技术基本相同。MotionLoc钢板适用于股骨远端的假体周围骨折、近端股骨、近端胫骨和肱骨干骨折。