使用保留外旋肌群的改良K－L切口治疗髋臼骨折

Kocher-Langenbeck(K-L)入路是治疗累及髋臼后柱的移位骨折最常用的手术入路。然而K-L入路在显露延伸至坐骨大切迹角的横行或后柱骨折的时候是有困难的，所以经常会使用大转子截骨或改良的K-L入路。传统的K-L入路需要劈开臀大肌和切断髋部短的外旋肌群。为了减少与入路相关的软组织损伤，减少异位骨化、术后神经损伤、外展肌无力及关节僵硬等并发症，现在大多采用改良的保留外旋肌群的K-L入路处理移位的、单独的没有边缘压缩的髋臼后壁骨折。本文报道了采用保留外旋肌群的改良后入路处理简单及复杂的髋臼后壁-柱骨折的经验。

Ahmet Y.Sarlak医生对2007年6年至2011年5月期间，41例病人（42个髋关节）的移位的髋臼骨折，使用保留外旋肌群的改良入路进行ORIF。37例病人（38个髋）完成随访。

手术方法：患者全麻俯卧于可透视的手术台上。使用部分的Henry坐骨神经皮肤切口。切口起于髂后上棘约一手宽的上方髂嵴，向外侧走行经过大转子后，斜形向后转向臀肌皱褶（图1）。

图1：切口示意图。虚线表示不采用的Henry原切口远近侧臂。

不剥离臀大肌在髂嵴上的起点，从阔筋膜张肌与臀大肌间隙进入，将臀大肌翻向后方。远端的臀大肌股骨止点也不切断。将臀大肌向后翻起即可提供完整的后骨盆及坐骨神经视野。进入外旋肌群浅层，骨折或必要时的关节囊的显露可以通过臀中肌-梨状肌间隙或梨状肌-上孖肌间隙（图2）。

图2：臀大肌向后方翻起，显露坐骨神经、短的外旋肌群和坐骨。（1）股后侧皮神经；（2）臀大肌；（3）臀中肌；（4）梨状肌；（5）上孖肌；（6）闭孔外肌；（7）大转子；（8）下孖肌；（9）坐骨神经；（10）股方肌；（11）坐骨；（12）臀大肌的远端肌腱（保护）。

坐骨神经和股后侧皮神经的间隙下面即是坐骨。游离半膜肌起点向内侧牵开股二头肌起点，坐骨后外侧壁即可显露。大多数骨折时牵开臀中肌可以增加近端视野以便于复位移位的后侧骨折块。在横型骨折时，可以在切口近端使用复位钳夹持髂骨及坐骨切迹并进行加压（图3A）。使用斜形4.5mm重建钢板通过梨状肌和外旋肌群下方从坐骨外侧至髂骨翼下方对骨折进行加压固定。钢板临时以克氏针固定于坐骨（图3B），完成复位后，进行最终精确固定（图4A和B）。

图3：（a）照片显示术中在“上窗口”行骨折复位。（b）通过梨状肌和短外旋肌群插入4.5mm重建钢板并以克氏针暂时固定。（1）臀大肌，（2）臀中肌，（3）梨状肌，（4）骨折线，（5）大转子，（6）联合腱（上孖肌、闭孔外肌和下孖肌），（7）坐骨神经，（8）克氏针。

图4：（a）在梨状肌与上孖肌之间骨折已完成大体复位。然后向下部髂翼和坐骨打入螺钉进行最终固定。（1）臀大肌，（2）臀中肌，（3）梨状肌，（4）重建钢板，（5）联合腱，（6）坐骨神经，（7）大转子，（8）坐骨。（b）照片显示相同步骤。（1）股后侧皮神经，（2）坐骨神经，（3）保留的短外旋肌群。

术后所有病人行髋部被动活动锻炼。6-12周后扶双拐或助行器进足趾着地的部分负重活动。

采用保留外旋肌的改良后入路的术中均获得满意复位及内固定（图5-7）。平均随访时间35.8个月。平均手术时间2.5小时。平均术中出血730ml。术后骨折复位分级：解剖复位28例（74%），一般8例（21%），差2例（5%）。Matta影像学分级：优秀18例（47%），良好11例（29%），一般7例（18%），差2例（5%）。改良的Merled’Aubigne & Postel临床效果评分：优秀20例（53%），良好8例（21%），一般8例（21%），差2例（5%）。10人出现异位骨化，7人为1度，2人为2度，1人为3度。9人出现髋关节后脱位，这9人在术中都见到不同程度的外旋肌群损伤。没有出现股骨头缺血性坏死。没有出现坐骨神经的医源性损伤。2例病人出现术后早期浅表感染，予抗生素治疗后愈合。

图5：25岁患者髋臼后壁骨折。（a）骨盆正位片，（b）CT示后壁骨折伴股骨头后脱位，骨折线向髋臼后上方延伸，（c）利用改良后入路行切开复位内固定的术后X片，（d）5年后随访的X片。复位等级为解剖复位。

图6：47岁患者双侧髋臼横行骨折。（a）术前骨盆正位X片，（b）CT三维重建示双侧髋臼横行骨折，（c）通过改良后入路行ORIF，（d）术后3年随访的骨盆平片。

图7：48岁患者髋臼横型和后壁骨折。（a）术前骨盆X片，（b）术前CT显示横型和后壁骨折伴股骨头后脱位。（c）通过改良后入路行ORIF后的术后X片，（d）术后3年随访的X片，显示1度异位骨化。

作者们认为K-L入路对髋臼后上和上壁的显露是有限的。Magu & Josten提出使用保留外旋肌的改良K-L入路治疗选择性髋臼后壁骨折。这种微创入路的目的是通过相对较大的切口，避免了对骨折块广泛的解剖剥离引起的缺血，避免医源性损伤股骨头血供及可以早期行康复锻炼。

股骨头负重区的血供源自旋股内动脉。治疗后壁骨折时医源性损伤旋股内动脉及其交通支被认为是股骨头缺血坏死的原因之一。旋股内动脉穿过股方肌和下孖肌间隙，其深支在外旋肌腱切断及重新缝合时容易受损，从而出现股骨头的缺血性坏死。理论上，保留外旋肌的改良K-L入路可以避免医源性的股骨头缺血坏死。Magu利用梨状肌-臀中肌间隙做为“上窗口”，外旋肌群-坐骨结节间隙做为“下窗口”。Josten利用相同入路时，利用梨状肌-上孖肌间隙做为“上窗口”，肌方肌-下孖肌间隙做为“下窗口”。

文章作者们认为在臀大肌和阔筋膜张力之间的平面内操作有利于在保留外旋肌群时进行近端的深层解剖，容易进入髋臼后上及上方，并避免了臀大肌的失神经化。保留外旋肌群并不影响间接进入真性骨盆及髋臼。因为骨折的形态的不同，所以在外旋肌上对“上窗口”固定定义可能并不可靠。作者们根据骨折形态采用Magu或是Josten定义的“上窗口”。对于“下窗口”，作者们固定采用Magu的方法，即外旋肌群-坐骨结节间隙，因为Josten的“下窗口”存在着医源性损伤旋股内动脉的风险。

通过这个入路，多数骨折，可以通过梨状肌上、下间隙轻松的得以处理。这个入路的主要困难是切口下段在坐骨神经和股后皮神经之间有静脉丛，术中需要谨慎的解剖以防止出现令人烦恼的出血。外旋肌肉保持完整时试图移动关节内的骨块是很困难的，所以在上孖肌、闭孔内肌和下孖肌之间的有限的窗口内很难复位延伸至后下壁的粉碎性骨折，这是这个切口的局限。手术创伤最小化，异位骨化也将明显减小，术后因此可以获得更好的活动范围。Magu和Josten均报道采用这一切口将明显减少异位骨化的发生及医源性软组织的损伤。