利用同侧鹰嘴尖重建冠状突

冠状突是肱尺关节稳定的基本结构，在阻止肘关节后移半脱及内翻不稳上起到重要作用。临床上常常需要对大的冠状突骨折行切开复位、外侧副韧带修补以及在必要情况下行内侧副韧带修补，以此来恢复肘关节的稳定及运动。但是有时会碰到冠状突粉碎性骨折或不愈合等情况，ORIF不能进行，此时则有必要行冠状突重建或置换。

Mortomo等人曾在两例病人上用同侧尺骨鹰嘴尖重建冠状突，但没有报道远期效果。也有人报道曾用髂骨、桡骨头碎骨块、肋骨及结构性异体骨等重建冠状突。

Graham J.W.King博士等就此问题进行了尸体学研究，他们在6具男性上肢标本上，分别于完整冠状突、横型切除40%的冠状突及同侧鹰嘴尖重建冠状突三种状态下，在水平、外翻、内翻及重直方向上进行模拟的主被动屈伸活动，并分别计算尺骨轴相对于肱骨的偏移角度（图1）。相关经验发表在JBJS杂志上。

图1：F表示近端尺骨的平点（flat spot）。H表示冠状突的总高度。C表示40%的冠状突高度。O表示相当于40%冠状突高度的鹰嘴尖。L表示鹰嘴关节面的全长。X表示截骨时被切除的鹰嘴关节面的程度。红实线和蓝线代表相应的实验中冠状突和鹰嘴截骨线。白色虚线表示Bell的鹰嘴截骨方向，在同样的关节面截骨时，Bell法会截除更多的尺骨近端骨质。

结果是：在前臂旋前或旋后时，在内翻方向模似主被动屈伸活动，40%的冠状突缺损相对于完整冠状突在角度偏斜上有明显差别（3.6－10.9度）。利用同侧鹰嘴尖重建冠状突在除外翻方向的其它各方向上，角度偏移与完整冠状突组基本相同。外翻方向时，在前臂旋后被动活动时，出现较小但明显的角度偏移（图2A－B）。

图2A：同侧尺骨鹰嘴重建冠状突的内侧面。O表示鹰嘴尖。Co表示冠状突的截骨位置。Oo表示鹰嘴截骨位置。Ti表示完整的肱三头肌止点。两枚2.7mm螺钉从前后方向上固定鹰嘴尖。照片显示鹰嘴尖如何恢复冠状突的导向嵴（CR）。

图2B：冠状突内侧面（MF）和外侧面（LF）与鹰嘴尖不匹配。

研究证明40%的横型冠状突缺损，即使是在桡骨头完整及侧副韧带给予修复的情况下，在肘关节内翻方向上会显著改变肘关节的运动。所以对于大的冠状突骨折，应尽一切可能予以复位及内固定，若冠状突不可修复，可使用同侧鹰嘴尖予以重建。另外，研究同时证明如果侧副韧带修复，40%的冠状突缺损经重建后的活动范围与冠状突完整的活动范围基本相同。在前臂旋后时外翻方向上对照组与重建组被动活动之间的微小差距可能是因为鹰嘴尖和冠状突的形态差异和鹰嘴尖提供的稳定性的丧失所造成，特别是鹰嘴后内侧面的形态。这个差距相当小（小于1度），在临床上没有意义。冠状突缺损的肘关节旋前位主动活动时产生的角度偏斜比旋后位时更明显。这可能是因为旋后会对冠状突缺损起到稳定作用所致。

鹰嘴平均要截除23%的关节面（图2），通过对照组和重建组的比较，切除部分鹰嘴后引起的结构性缺陷非常小。但Bell认为很小的鹰嘴切除（12.5－25.0%）就将引起明显的内外翻成角及尺肱旋转。这两个不同的结果可以用不同的鹰嘴截骨技术来解释。本文的鹰嘴截骨通常是垂直于关节面，而Bell的截骨是垂直于近端尺骨平点（flat spot）。如图1所示，Bell截骨将比垂直关节面截骨截除更多的关节面。另外Bell截骨需游离并修复三头肌止点，而垂直截骨无需触及三头肌腱。所以，研究认为，切除不超过20－25%的尺骨鹰嘴尖重建缺损大于40%的冠状突不会明显改变肘关节的运动。

文章作者观察到通常在三头肌止点近、前侧截断尺骨，所以在不损伤三头肌止点的情况下，可用来重建冠状突的鹰嘴尖的大小是有限度的。截骨时要确定三头肌的止点并确保不损伤三头肌，这点非常重要。大多数的同侧的鹰嘴尖和冠状突残端形态相当贴附，但作者们也观察到一例鹰嘴尖内、外侧面与切下的冠状突形态上并不匹配（图2B）。但这并没有影响实验的良好结果。作者们推测鹰嘴尖与缺损的冠状突之间的匹配可能并不重要，只要冠状突前方的支撑作用得以恢复以及导向嵴得以重建即可。

作者曾在修复侧副韧带后，为恢复肘关节的稳定使用冠状突的人工假体来治疗不可修复的冠状突骨折及不愈合。术后效果与自体骨移植相似。考虑到在青年患者可能发生假体失效、松动，所以在青年患者推荐使用同侧鹰嘴尖重建，而老年人才使用人工假体。

利用同侧尺骨鹰嘴尖重建大于40%的冠状突横型缺损可以有效的恢复肘关节20－120度的正常运动。这种术式被证实对于不可修复的粉碎的冠状突骨折和不愈合是有效的。需要对自体骨软骨移植物是否能愈合以及鹰嘴和冠状突形态上的不匹配是否会使肘关节出现进行性的退变进行更多的临床研究。