经皮螺钉固定联合全髋置换治疗老年髋臼骨折

髋臼骨折一直是骨科治疗中的一个难题。切开复位内固定ORIF治疗年轻患者通常可以取得良好治疗效果，但是对于老年患者ORIF的治疗效果就不那么理想，容易出现内固定失败、异位骨化、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死等并发症。骨质疏松、软骨下骨折塌陷、关节面粉碎以及股骨头损伤是导致老年髋臼骨折疗效差的主要原因。

非手术治疗或延期关节置换THA作为一种治疗选择可以用于老年髋臼骨折，但是由于骨质条件差、以及创伤性关节炎等因素的影响，其治疗效果并不理想。最近，有一些学者研究ORIF联合THA治疗老年髋臼骨折，复位骨盆和髋臼骨折、减少骨质缺损和关节内骨块移位，取得了较好疗效，患者关节功能恢复较好，并发症发生率低，但该联合手术术式存在软组织创伤大、手术时间和出血增加的风险。

X光透视引导下经皮螺钉固定治疗髋臼骨折可以减少手术时间，避免切开复位内固定时的出血，美国费城的Rajit Chakravarty医生首次报道运用经皮螺钉固定联合全髋关节置换THA治疗老年髋臼骨折，其研究结果发表在2014年4月的JOA杂志上。

回顾性研究2005年至2011年的老年单柱或双柱髋臼骨折，手术方式为经皮螺钉固定后同时进行全髋关节置换，共有19例患者，男性13例，女性6例，平均年龄77岁（57岁至90岁），平均随访22个月（2个月至80个月），受伤入院后平均4.4天接受手术（0至9天）。

手术技巧：入院后进行股骨髁上牵引，直至术前拆除。对患者进行全面的健康评估。根据患者的关节退行性病变情况（即使没有髋臼骨折也需进行关节置换），或髋臼骨折导致严重的关节损伤决定选择进行关节置换。所有髋臼骨折内固定均由同一名接受过AO创伤培训的高级医师进行，关节置换则由一名接受成人关节置换培训的医师进行。

在全麻下进行手术，先平卧位进行髋臼骨折复位和固定，然后改为侧位后侧入路进行关节置换手术。牵引和复位髋臼骨折后，X线透视引导下进行空心螺钉固定，使用1枚或2枚6.5mm直径空心螺钉固定髋臼骨折块。对于双柱骨折，先用一枚螺钉固定前柱，然后用第二枚螺钉从前向后经髂骨固定后柱。当骨折固定完成后，再次透视确认螺钉位置和骨折复位情况。

骨折固定完成后，将患者从平卧位改为侧卧位进行全髋关节置换。除了2例患者使用骨水泥假体外，其余患者均使用非骨水泥型假体。绝大多数患者使用2至3枚螺钉固定髋臼金属假体。假体类型均为金属头对聚乙烯假体内衬。

图1 右侧髋臼前柱骨折患者术后X线片

图2 左侧髋臼横行骨折患者术后X线片

14例患者为平地摔倒导致的低能量损伤，5例患者为交通事故造成的高能量损伤。术中失血平均为700ml（220ml至1800ml），平均手术时间为231分钟（125分钟至465分钟），10例患者（53%）术中输血，平均输血量为1.9个单位。10例患者术后病检显示存在骨性关节炎。

8例患者（42%）术后出现医疗并发症或手术并发症。2例患者（10%）出现深静脉栓塞和肺栓塞，4例（21%）患者出现异位骨化。伤口感染、腓总神经损伤、关节脱位给油1例。

11例患者（58%）在初次手术后38个月内死亡，其中5例（26%）是在1年内死亡。2例患者（10%）因手术后并发心血管疾病而死亡，均为低能量损伤病人。

高能量损伤组合低能量损伤组患者的生存时间、BMI、年龄及住院时间存在显著差异。低能量损伤组患者受伤时的平均年龄为80岁，而高能量损伤组为65岁；BMI分别是24.2和28.9；平均住院时间分别是13天和40天。低能量损伤组的平均生存时间为2.5±0.6年，而高能量损伤组为4±1.4年。

虽然整组病人数量较少，但是通过研究分析，作者认为经皮螺钉固定联合全髋关节置换是治疗老年髋臼骨折的另外一种选择，可适用于某些特定病例，可以起到减少术中出血和手术时间的作用。低能量损伤导致老年髋臼骨折患者年龄较大，体重指数较低，患者死亡风险更高。因此：经皮螺钉固定联合全髋关节置换可以用于治疗较年轻的老年髋臼骨折，而对于平地摔倒致伤的年龄更大的老年人，其治疗意义值得怀疑。